Diagnóstico e estadiamento dos tumores neuroendócrinos
Sistema de Estadiamento TNM tumores neuroendócrinos
Localização dos tumores neuroendócrinos
Ressecção do tumor neuroendócrino primário e linfonodos regionais
Carcinoma neuroendócrino de alto grau
Cirurgia para os tumores neuroendócrinos funcionais e avançados
Gerenciamento de metástases hepáticas dos tumores neuroendócrinos
Prognóstico dos tumores neuroendócrinos
Conclusões sobre os tumores neuroendócrinos
Tumores neuroendócrinos do apêndice
Os tumores neuroendócrinos são as neoplasias mais comuns que afetam o apêndice, com estimativas de que sejam responsáveis por 60% a 88% de todos os tumores apendiculares. O apêndice é o local mais comum para os tumores neuroendócrinos gastrointestinais. É semelhante entre mulheres e homens. A idade no diagnóstico é reportada entre 33 e 51 anos. A maioria dos tumores neuroendócrinos apendiculares são diagnosticados incidentalmente no anatomopatológico do apêndice removido devido a apendicite. Nas apendicectomias de emergência, a prevalência de tumores neuroendócrinos varia entre 1% e 1,45%.
Tumores neuroendócrinos do cólon
Aproximadamente 7,5% dos tumores neuroendócrinos são de origem colônica. Os tumores neuroendócrinos do cólon e reto são frequentemente descobertos incidentalmente durante colonoscopias de triagem. A incidência dos tumores neuroendócrinos do cólon aumentou nas últimas 3 décadas e está relacionado ao incremento das colonoscopias de rastreamento do câncer colorretal. A idade média do diagnóstico dos tumores neuroendócrinos do ceco é de 68 anos e do cólon é de 65 anos. Os tumores neuroendócrinos colônicos afetam mulheres e homens igualmente.
Tumores neuroendócrinos do reto
Os tumores neuroendócrinos retais podem se manifestar com sintomas como sangramento e/ou mudança no hábito intestinal, mas quase metade dos pacientes são assintomáticos e diagnosticados na colonoscopia de rastreamento. Esses tumores representam 18% de todos os tumores neuroendócrinos e 27% dos tumores neuroendócrinos gastrointestinais. Semelhante aos tumores neuroendócrinos do cólon, sua incidência aumentou nas últimas décadas. A idade média do diagnóstico dos tumores neuroendócrinos retais é de 56 anos, e os homens são ligeiramente mais afetados do que as mulheres.
Patologia dos tumores neuroendócrinos
Os tumores neuroendócrinos bem diferenciados são de baixo grau ou de grau intermediário enquanto o carcinoma é pouco diferenciado e de alto grau. Apresentam um prognóstico melhor quando comparados com os carcinomas neuroendócrinos de alto grau e pouco diferenciados, que normalmente têm morfologia de células grandes e pequenas. Os termos tumores neuroendócrinos versus carcinoma neuroendócrino são normalmente reservados para tumores bem e mal diferenciados, respectivamente.
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O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor e se o tumor se disseminou para outras partes do corpo.
TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):
T. Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas adjacentes.
N. Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais ou à distância.
M. Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.
Tumor. Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado para descrever o tumor primário, particularmente o seu tamanho. Pode também ser atribuída uma letra minúscula “a” ou “b” com base na ulceração e índice mitótico.
Linfonodo. O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e também é atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou para os gânglios linfáticos. Pode também ser atribuída uma letra minúscula “a”, “b”, ou “c”, conforme descrito abaixo.
Metástase. O M no sistema TNM indica se a doença se espalhou para outras partes do corpo.
As categorias T para os tumores carcinoides gastrintestinais diferem dependendo de onde o tumor se inicia, mas o N e categorias M são os mesmos..
TX. Tumor primário não pode ser avaliado.
T0. Sem evidências do tumor primário.
T1. Tumor tem até 2 cm e se desenvolveu a partir da camada superior das células e nas camadas mais profundas.
T1a. Tumor tem até 1 cm de diâmetro.
T1b. Tumor tem de 1 a 2 cm de diâmetro.
T2. Tumor tem mais de 2 cm de diâmetro e se desenvolveu na lâmina própria ou submucosa ou através da lâmina própria e submucosa para a camada muscular própria.
T3. Tumor se desenvolveu através da muscular própria e no tecido subserosa ou outros ao redor do cólon ou reto.
T4. Tumor se desenvolveu através da parede do cólon e na serosa ou em órgãos adjacentes.
TX. Tumor primário não pode ser avaliado.
T0. Sem evidências do tumor primário.
T1. Tumor tem até 2 cm de diâmetro.
T1a. Tumor tem até 1 cm de diâmetro.
T1b. Tumor tem de 1 a 2 cm de diâmetro.
T2. Tumor tem de 2 a 4 cm ou se desenvolveu no ceco.
T3. Tumor tem mais que 4 cm ou se desenvolveu para o íleo.
T4. Tumor se desenvolveu em órgãos ou tecidos próximos.
NX. Linfonodo regional não pode ser avaliado.
N0. Ausência de linfonodo comprometido.
N1. Linfonodos comprometidos.
M0. Ausência de metástase à distância.
M1. Metástase à distância.
Estágio I. T1, N0, M0.
Estágio IIA. T2, N0, M0.
Estágio IIB. T3, N0, M0.
Estágio IIIA. T4, N0, M0.
Estágio IIIB. Qualquer T, N1, M0.
Estágio IV. Qualquer T, qualquer N, M1.
Estágio I. T1, N0, M0.
Estágio II. T2 ou T3, N0, M0.
Estágio III. T4, N0, M0 ou Qualquer T, N1, M0.
Estágio IV. Qualquer T, qualquer N, M1..
Avaliação bioquímica dos tumores neuroendócrinos
Para tumores neuroendócrinos apendiculares bem diferenciados em estágio inicial, ou seja, confinado ao apêndice e com margens negativas no anatomopatológico, nenhum estudo bioquímico é necessário. No entanto, para todos os outros tumores neuroendócrinos apendiculares, os estudos laboratoriais devem ser considerados. O teste de cromogranina A (CgA) sérico é recomendado para doença metastática avançada, mas seu papel no diagnóstico e vigilância ainda não foi determinado. As diretrizes recomendam dosar o ácido 5-hidroxi-indolacético em urina de 24 horas.
Esses testes podem estar falsamente elevados devido a medicamentos e dieta, portanto, a interrupção prévia dos inibidores da bomba de prótons, bem como medicamentos e alimentos que elevem a serotonina é necessário. Para tumores no cólon e reto, recomenda-se o teste de cromogranina A sérico e do ácido 5-hidroxi-indolacético na urina de 24 horas, embora os tumores do cólon e reto raramente secretem serotonina.
Avaliação com exames de imagem dos tumores neuroendócrinos
Os exames de imagem (tomografia ou ressonância) são usados para o estadiamento dos tumores neuroendócrinos dependendo da extensão da doença.
Para ressecções R0 (ressecção completa com margens negativas) de tumores neuroendócrinos apendiculares menores do que 1 cm e sem características de alto risco, os exames de imagem pós-operatória não está indicado.
Para tumores bem diferenciados entre 1 e 2 cm, mesmo completamente ressecado (R0), recomenda-se a tomografia computadorizada ou ressonância magnética do abdômen e da pelve para avaliar a presença de metástase linfonodal ou à distância.
Para tumores maiores que 2 cm, aqueles com invasão além de 3 mm no mesoapêndice ou com margens positivas, recomenda-se fazer o PET–CT (tomografia computadorizada por emissão de pósitrons do receptor de somatostatina).
Para tumores neuroendócrinos retais maiores que 1 cm ou com características de alto risco deve-se solicitar a ressonância magnética da pelve e/ou ultrassom endorretal para determinar a profundidade da invasão e status dos linfonodos.
Para tumores neuroendócrinos retais e de cólon maiores que 2 cm ou com invasão da muscular própria recomenda-se faze a tomografia computadorizada ou ressonância magnética do abdome e da pelve. Se ainda não realizada, a colonoscopia completa é mandatória para avaliar com precisão o cólon e reto.
Avanços nas técnicas de imagem melhoraram a detecção de doenças para estadiamento e vigilância. Um desses avanços está na imagem do receptor de somatostatina. Receptores de somatostatina (SSTR) são superexpressos na maioria dos tumores neuroendócrinos o que permitem uma melhor identificação da doença.
A ressonância magnética é melhor para a identificação de metástases hepáticas, enquanto a PET-CT é melhora na identificação da doença mesentérica, óssea e pulmonar. Exceto em doenças de risco muito baixo (por exemplo, tumores neuroendócrinos apendicular de baixo grau, <2 cm, com margens negativas ou retal <1 cm de baixo grau) a PET-CT somatostatina deve ser considerado para o estadiamento. Se um paciente não o fizer antes da ressecção cirúrgica, considere fazê-lo no pós-operatório para completar o estadiamento. .
Tumores neuroendócrinos apendiculares
Os tumores neuroendócrinos apendiculares podem ocorrer em qualquer lugar ao longo do apêndice, com 60% a 75% no ponta, 5% a 20% ocorrendo na parte intermediária e menos de 10% ocorrendo na base de
o apêndice. Aqueles localizados na base do apêndice são mais sujeitos a uma ressecção incompleta após a apendicectomia.
Os tumores neuroendócrinos identificados acidentalmente na apendicectomia tendem a ser pequenos e a maioria em estágio inicial. O tamanho médio do tumor é de 5 mm, com dois terços medem menos
de 1 cm. Metástases em linfonodos do mesoapêndice estão presentes em menos de 10%, mas uma vez identificado no anatomopatológico do pós-operatório a hemicolectomia direita subsequente é mandatória. Os tumores neuroendócrinos do apêndice são geralmente de grau baixo ou intermediário.
Embora os tumores neuroendócrinos apendiculares sejam raramente sintomáticos, tumores localmente avançados ou aqueles com metástases distantes podem ser acompanhada por dor abdominal ou sinais de obstrução intestinal. A síndrome carcinoide é extremamente rara e é consistente com doença metastática.
Tumores neuroendócrinos colônicos
Os tumores neuroendócrinos podem ocorrer em todo o cólon. Tumores bem diferenciados no ceco se comportam semelhantemente aos tumores neuroendócrinos do íleo terminal. Infelizmente, os tumores neuroendócrinos do cólon tendem a ser mais agressivos, pouco diferenciadas e até 40% são de alto grau.
Ao contrário das neoplasias apendiculares, a agressividade independe da local no cólon em que o tumor aparece. Aproximadamente 30% a 40% desses tumores têm metástases no diagnóstico, talvez por causa da detecção tardia devido à ausência de sintomas no início da doença.
As metástases ocorrem mais frequentemente no fígado, linfonodos, mesentério e peritônio. Os sintomas dos tumores neuroendócrinos colônicos são semelhantes aos adenocarcinomas do cólon, e incluem diarreia, dor abdominal, perda de peso, sangramento gastrointestinal e anemia, obstrução intestinal e uma massa abdominal palpável.
Tumores neuroendócrinos retais
A maioria dos tumores neuroendócrinos retais estão localizados no reto médio, a cerca de 5 a 10 cm da margem anal. Aproximadamente 40% dos tumores neuroendócrinos retais são encontrados incidentalmente na colonoscopia como pólipos sésseis ou submucosos de coloração amarelada que podem apresentar depressão ou ulceração.
Os sintomas, quando presentes, incluem hematoquezia, dor anorretal, tenesmo, alteração do hábito intestinal e perda de peso. A síndrome carcinoide é rara porque os tumores não tendem a produzir serotonina. O tamanho médio das lesões quando do diagnóstico é de 0,6 cm e a maioria (75% -85%) dos tumores neuroendócrinos retais estão confinados ao reto sendo a metástase à distância pouco frequente (2% a 8%).
O tamanho e a profundidade de invasão dos tumores neuroendócrinos retais estão associados à probabilidade de metástases à distância. Incidência de 2% de metástases à distância com tumores neuroendócrinos retais com menos de 1,0 cm contra 10% a 15% em tumores de 1 a 2 cm e 60% a 80% em tumores maior que 2,0 cm. A invasão da muscular própria aumenta significativamente o risco de metástase à distância. Outros fatores associados ao comportamento metastático incluem alto grau e invasão linfovascular e perineural.
Tumores neuroendócrinos apendiculares
O tratamento cirúrgico recomendado de tumores neuroendócrinos apendiculares é bastante simples para tumores menores que 1 cm (apendicectomia) ou maiores que 2 cm (colectomia segmentar com linfadenectomia regional). Para tumores entre 1 e 2 cm, a extensão da ressecção necessária é menos definido e é necessário pesar os riscos de ressecção incompleta com a morbidade de colectomia segmentar.
✓ Tumores neuroendócrinos apendiculares <1 cm
As diretrizes recomendam apendicectomia simples para tumores menores que 1 cm, indicando o papel controverso da hemicolectomia direita para, embora raros, de tumores da base do apêndice ou invasão do mesoapêndice maior que 3 mm na avaliação patológica. Em qualquer situação, a hemicolectomia direita “parece aconselhável”, mas falta de evidências se melhoria o prognóstico.
Tumores de qualquer tamanho com histologia mista, incluindo carcinoide de células caliciformes e adenocarcinoide devem ser tratados da mesma maneira que o adenocarcinoma. A hemicolectomia deve seguir os princípios oncológicos, incluindo ressecção adequada dos linfonodos mesentéricos.
✓ Tumores neuroendócrinos apendiculares de 1 a 2 cm
Em geral requerem tomadas de decisão mais complexas. Fatores que predizem risco aumentado de metástases linfonodais e à distância ou de recorrência da doença não estão claramente definidas.
As diretrizes reconhecem o risco de metástases linfonodais, mesmo em tumores com menos de 2 cm, e apoiam a hemicolectomia quando características de mau prognóstico estão presentes, como: infiltração do mesoapêndice, localização do tumor na base do apêndice, graus intermediários e altos, invasão linfovascular ou perineural, envolvimento óbvio dos linfonodos mesentéricos e margens positivas.
✓ Tumores neuroendócrinos apendiculares >2 cm A hemicolectomia direita oncológica é o tratamento preconizado.
Tumores neuroendócrinos do cólon
Frequentemente encontrado incidentalmente na colonoscopia, os tumores neuroendócrinos que foram biopsiados exigirão colectomia segmentar para tratamento definitivo.
Se ainda não foi realizada no momento do diagnóstico do tumor neuroendócrino do cólon, a colonoscopia completa para lesões sincrônicas ou lesões adenomatosas deve ser realizada.
Para garantir que uma ressecção adequada seja realizada, o local do tumor neuroendócrino deve ser tatuado (marcado com tinta nanquim), a menos que seja em um local inequívoco (ceco ou válvula ileocecal); isso é fundamental porque a identificação pela colonoscopia da localização do tumor no cólon nem sempre é precisa.
Os tumores neuroendócrinos do cólon costumam se manifestar tardiamente e tendem a se comportar de maneira mais agressiva. Para tumores neuroendócrinos colônicos de baixo grau ou grau intermediário com tamanho inferior a 2 cm, as diretrizes suportam a excisão endoscópica, exceto para os localizados no ceco, quando a hemicolectomia direita é recomendada.
Tumores neuroendócrinos do reto
O tratamento cirúrgico dos tumores neuroendócrinos retais é similar as neoplasias apendiculares, com as diretrizes claras para tumores menores que 1 cm e maiores que 2 cm, mas com recomendações menos rígidas para lesões de 1 a 2 cm. Isso reflete a falta de dados sobre os riscos de metástases e recorrência para os tumores neuroendócrinos retais de tamanho intermediário.
✓ Para tumores neuroendócrinos retais com menos de 1 cm, a ressecção local é o tratamento recomendado é a ressecção local. O método de ressecção local pode ser endoscópico ou por cirurgia transanal. As técnicas endoscópicas incluem polipectomia tradicional, ressecção endoscópica da mucosa (mucosectomia), ligadura elástica e dissecção endoscópica de submucosa. Abordagens de excisão transanal incluem a técnica tradicional bem como abordagens minimamente invasivas.
✓ Para tumores neuroendócrinos retais de 1 a 2 cm, o ultrassom endorretal e/ou ressonância magnética da pelve deve ser realizado para avaliar se existe invasão na muscular própria ou metástases em linfonodos regionais.
Salvo a presença de qualquer um desses, os tumores neuroendócrinos retais de 1 a 2 cm podem ser removidos pelos métodos de ressecção local mencionados, mas as técnicas que facilitam a ressecção em bloco com margens negativas, como dissecção endoscópica submucosa ou abordagem cirúrgica transanal devem ser consideradas, principalmente para lesões maiores.
Pacientes cujos tumores foram incompletamente removidos com a polipectomia pode ser considerado a excisão complementar via transanal, embora dados recentes indiquem que as ressecções R1 (ressecção <1 mm margens positivas) muitas vezes não recorrem nos próximos 5 anos, sugerindo que esses pacientes possam ser apenas monitorados. A presença de linfonodos locorregionais positivos ou invasão da muscular própria gera a discussão da excisão total do mesorreto com ressecção anterior baixa ou amputação abdominoperineal.
✓ Para tumores neuroendócrinos retais >2 cm, os pacientes devem ser submetidos à excisão total do mesorreto com ressecção anterior baixa (LAR) ou amputação abdominoperineal (APR).
Pacientes com neoplasias neuroendócrinas funcionais devem receber octreotide no pré-operatório para prevenir crises carcinoides. Deve ser administrado por via intravenosa antes indução da anestesia em bolus de 250 a 500 ug, com administração de doses adicionais conforme a necessidade durante a cirurgia. Pode ser interrompido no primeiro dia de pós-operatório se não houver problemas.
Em pacientes com doença avançada que provavelmente receberão octreotide a longo prazo no pós-operatório, é recomendado a colecistectomia no momento da ressecção cirúrgica. A administração a longo prazo do octreotide aumenta muito o risco de desenvolver sintomas da colelitíase.
A principal causa de mortes dos pacientes com tumores neuroendócrinos é a insuficiência hepática devido a metástases hepáticas. O tratamento das metástases hepáticas deve se concentrar em melhorar os sintomas, a qualidade de vida e prolongar a sobrevida.
As modalidades de tratamento disponíveis para tumores neuroendócrinos com metástase hepática
variam e dependem da doença do paciente, bem como da experiência local. Além disso, a maioria das recomendações para o tratamento são baseadas na opinião de especialistas. Por causa disso, o tratamento adequado desses pacientes exige discussão e revisão de imagem e patologia de cada paciente em um conselho multidisciplinar em instituição com experiência em tumores neuroendócrinos.
Decisões sobre como e se tratar as metástases hepáticas dependem da sintomatologia do paciente, da carga da doença e da aptidão para passar por várias intervenções. Diagnóstico patológico de metástase hepática por aspirado com agulha fina, agulha central ou amostra cirúrgica é recomendada para avaliar a diferenciação e o grau do tumor.
PET–CT (tomografia computadorizada por emissão de pósitrons) com receptor de somatostatina ou ressonância magnética deve ser realizada para auxiliar no planejamento operatório se a redução do tumor for considerada. Opções para controlar a doença hepática incluem quimioterapia sistêmica e radioterapia direcionada.
Terapias loco-regionais e ablativas incluem embolização transarterial, quimioterapia transarterial, terapia de radiação interna seletiva, ablação por radiofrequência e ablação por microondas. Há uma falta de dados que sugiram uma terapia loco-regional sobre o outra, embora a maioria esteja associada à redução e melhora do tumor nos sintomas em mais de 50% dos pacientes.
Em pacientes bem selecionados, a citorredução cirúrgica deve ser considerada para paliação de sintomas associados ao volume do tumor ou a produção de hormônios. Pacientes com doença hepática predominante e hormonalmente ativa se beneficia de um melhor controle dos sintomas mesmo que menos de 90% da doença possa ser removida. Ressecção para melhorar a sobrevida é defendido apenas se pelo menos 90% do tumor possa ser ressecado, no entanto, séries recentes demonstraram melhora da sobrevida quando o limite para citorredução hepática é de 70%.
Tumores neuroendócrinos apendiculares
A maioria dos pacientes com tumores neuroendócrinos apendiculares apresentam-se no estágio inicial e, portanto, apresentam resultados extremamente bons. Pacientes com doença localizada, a sobrevida global em 5 anos é estimada entre 95% e 100%. Embora o tamanho esteja associado à sobrevivência, um estudo não relatou diferença na sobrevida global em 5 anos para tumores menores que 1 cm em comparação com tumores de 1 a 2 cm de tamanho.
Tumores de 2 cm ou mais têm apresentam sobrevida em 5 anos em torno de 70%. Estimativas de sobrevida em cinco anos para pacientes com metástase regional varia de 78% a 100%. Infelizmente, os pacientes que apresentam metástases à distância enfrentam uma sobrevida de 5 anos relativamente pobre de menos de 25% e uma sobrevida média de 31 meses.
Tumores neuroendócrinos do cólon
Tumores neuroendócrinos do cólon são, como observado anteriormente, mais agressivos e têm pior sobrevida em comparação com tumores neuroendócrinos do intestino delgado, apendicular e retal. Em todas as fases, a sobrevida média em 5 anos é estimada entre 40% e 70%.
A sobrevivência de 5 anos para metástase local, regional e à distância é de 76%, 72% e 30%, respectivamente. A sobrevida média para tumores neuroendócrinos do cólon excluindo ceco é de 52 meses para doença regional e 7 meses para doença metastática.
Tumores neuroendócrinos retais
Tumores neuroendócrinos retais possuem a melhor sobrevida geral e específica em cinco anos quando comparada aos demais. Estima-se, quando englobam todos os estadiamentos, que 76% a 88% sobrevivem 240 meses.
Sobrevida mediana para doença local, regional e metastática é 290, 90 e 26 meses, respectivamente. A sobrevida de cinco anos é de 15% a 32% quando metástases à distância estiver presente.
Cânceres neuroendócrinos de alto grau
Os cânceres neuroendócrinos de alto grau pressagiam um prognóstico ruim. A sobrevivência mediana de todos os estágios do carcinoma neuroendócrino colorretal é de 8,1 a 9,0 meses.
Tumores neuroendócrinos do apêndice, cólon e reto são raros, mas a incidência está aumentando. O tratamento adequado depende em parte de uma avaliação histopatológica completa.
Para tumores apendiculares e retais de tamanho intermediário, as diretrizes são menos rígidas em suas recomendações para extensão da ressecção. Pesando os riscos de metástase e recorrente da doença com as morbidades que acompanham a ressecção mais extensa são críticas.
Pacientes com doença avançada ou metastática são mais bem atendidos por centros multidisciplinares de com profissionais experientes em tumores neuroendócrinos.
Carcinomas neuroendócrinos pobremente diferenciados e de alto grau demonstram agressividade e comportamento letal.
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As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.