Retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal, de múltiplas e desconhecidas causas, que acomete a mucosa do reto e do cólon. É uma doença crônica, com surtos de regressão e crises de piora. Caracterizada por diarreia com sangue e geralmente catarro. Surge principalmente em pessoas jovens ou de meia-idade e pode estar associada a manifestações extra-intestinais.

Epidemiologia (estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes)
Etiopatogenia (estudo das causas)
Classificação clínica
Sinais e sintomas
Manifestações extra-intestinais
Diagnóstico
Colonoscopia vigilância endoscópica da displasia e câncer
Histopatologia (biópsia da retocolite ulcerativa)
Atividade e gravidade da retocolite ulcerativa
Diagnóstico diferencial
Complicações agudas
Tratamento clínico
Tratamento da retocolite ulverativa leve e moderada
Tratamento da retocolite ulcerativa grave
Tratamento da retocolite ulcerativa grave em adultos internados

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Epidemiologia (estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes)

A RCU é uma doença de ocorrência mundial com 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habitantes.

A doença acomete ambos os sexos com tendência de ocorrer mais em mulheres. Há uma distribuição etária bimodal para os homens, com picos entre 15 e 35 anos e 60 e 70 anos. Por sua vez, nas mulheres, a faixa mais acometida é dos 15 aos 35 anos.

Acomete mais as pessoas brancas e jovens. Contudo, estudos recentes demonstram um aumento da RCU entre negros, equiparando-se aos brancos. »»Em 10 a 15% dos pacientes, há uma história familiar positiva para a doença.

Os fatores socioeconômicos e culturais, muito valorizados antigamente, parecem não influenciar na incidência. É interessante notar a alta frequência da doença entre não fumantes comparados a fumantes.

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Etiopatogenia (estudo das causas)

A causa da retocolite ulcerativa é desconhecida. Por isso mesmo, alguns autores utilizam as expressões “retocolite ulcerativa idiopática ou inespecífica”. Numerosas teorias têm sido aventadas, mas até agora nenhuma teve confirmação científica. Os diversos fatores provavelmente envolvidos são:

1- Fatores ambientais

»»Dieta – A participação da deita ainda não foi comprovada.

»»Infecção – Estudos pesquisando vírus, bactérias e fungos não foi capaz de demonstrar relação de causa e efeito entre qualquer agente e a doença.

»»Cigarro (tabagismo) – A análise de inúmeros estudos permitiu às seguintes conclusões:
a- A RCU é 2 a 6 vezes mais frequente em não fumantes.
b- 75% dos pacientes desenvolveram sua doença após pararem de fumar. c- Pacientes com RCU e fumante intermitente tem reativação da doença, em geral, nos períodos em que não estão fumando. Entretanto, o emprego de nicotina no tratamento de pacientes com a doença tem se mostrado inútil.

2- Fatores genéticos

Inúmeras evidências sugerem que fatores genéticos estão envolvidos na causa da RCU, dentre eles:
a- História familiar e ocorrência da doença em gêmeos, principalmente nos idênticos.
b- A Associação com síndromes ou doenças comprovadamente genéticas.
c- A correlação com marcadores genéticos, tais como sistema HLA, autoanticorpos, entre outros.
d- Aumento de até 15% na incidência entre os descendentes de 1º grau dos doentes.

3- Fatores imunológicos

Evidências que sugerem a origem imunológicaque da retocolite ulcerativa:
a- Associação entre a retocolite ulcerativa e outras doenças imunológicas, tais como uveíte, anemia hemolítica auto-imune, eritema nodoso, lúpus eritematoso sistêmico;
b- Presença de anticorpos séricos anti-intestino; c- Boa resposta terapêutica aos tratamento corticoides.

4- Fatores sociais e psicosomáticos

Fatores psicológicos e psicossociais têm sido implicados na causa da RCU há vários anos:
a- Autores advogam que o início e a exacerbação da doença estão sempre relacionados a um evento estressante.
b- É universalmente aceito, hoje, que fatores emocionais e sócios psicossomáticos interferem com a função gastrointestinal.
c- Todavia, os trabalhos com metodologia científica adequada não demonstraram qualquer associação.

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Classificação clínica

A RCU pode ser classificada levando-se em conta a gravidade do surto agudo, a evolução clínica e a extensão do processo inflamatório. Do ponto de vista prático, a classificação de maior utilidade é a que divide a doença em formas leve, moderada e grave de acordo com a gravidade do surto inicial.

Forma leve
1- Pacientes sem alteração do estado geral;
2- Diarreia discreta (máximo de 5 evacuações/dia de fezes pastosas ou formadas;
3- Períodos de melhora clínica frequentemente espontâneos ou induzidos.
4- Anemia discreta;
5- lesões endoscópicas pouco extensas e sem úlceras profundas;
6- Resposta favorável ao tratamento clínico;
7- Capacidade para trabalhar preservada.

Forma moderada
1- Pacientes com alterações discretas do estado geral;
2- Diarreia com fezes líquidas ou pastosas, geralmente com sangue e pus, com 5 a 10 evacuações por dia;
3- Raros períodos de melhora clínica;
4- Lesões endoscópicas de média extensão e intensidade;
5- Resposta favorável ao tratamento clínico;
6- Capacidade para o trabalho geralmente diminuída.

Forma grave
1- Pacientes com grave comprometimento do estado geral;
2- Diarreia líquidas ou pastosas com sangue e pus, incontáveis evacuações diárias sem períodos de melhora clínica;
3- Quase sempre com febre, dor abdominal e tenesmo acentuado, astenia, anorexia, emagrecimento, anemia e desidratação
4- As lesões endoscópicas são intensas e extensas;
5- Há baixa resposta ao tratamento clínico;
6- Geralmente são incapazes para o trabalho;
7- Nessa forma podem surgir complicações sérias como sangramento intestinal grave, megacólon tóxico, perfuração intestinal e complicações sistêmicas graves.

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Sinais e sintomas

Sinais e sintomas Intestinais

Os sinais e sintomas intestinais da retocolite ulcerativa são variáveis e depende da extensão e gravidade das lesões intestinais.

O início da doença pode ser insidioso ou súbito, e a evolução é, em geral, crônica com surtos de piora intercalados com períodos de melhora clínica. O sintoma predominante é a diarreia com frequência e intensidade variável, mas predomina as fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus.

A fase aguda moderada a grave geralmente existe cólica abdominal, febre, perda de peso e mal-estar geral. A gravidade do surto inicial irá ditar o tratamento.

»»Em 75% dos pacientes apresentarão sintomas intermitentes e completa remissão entre os ataques. »»Em 5 a 15% os sintomas serão contínuos, sem remissão.

»»Em 5 a 10% apresentarão apenas um surto sem sintomas subsequentes por mais de 15 anos. Os achados clínicos na RCU geralmente estão relacionados à extensão da doença, embora nem sempre exista proporcionalidade entre a extensão da doença e a gravidade dos sintomas. Tabela 1.

1- Proctite ou retite ulcerativa: doença é restrita ao reto (20% dos casos). Devido a sua extensão limitada (em geral, menos de 15 centímetros do reto), tende a ser o tipo mais leve de retocolite ulcerativa. Os sintomas incluem sangramento retal com ou sem muco, fezes normais ou amolecidas, urgência em defecar, dor retal tenesmo (sensação frequente de evacuar;

2- Colite distal (retossigmoidite): colite que afeta o reto e o cólon sigmóide, segmento inferior do cólon, localizado imediatamente acima do reto (30% dos casos). Os sintomas incluem diarreia com sangue, cólicas e tenesmo (esforço para defecar). Talvez a dor na parte esquerda do abdome seja moderada enquanto a doença estiver ativa.doença restrita aos 30 a 40 cm finais do cólon e do reto ;

3- Colite esquerda: inflamação contínua que começa no reto e se estende até o ângulo esplênico, uma curva do cólon, perto do baço, na parte superior esquerda do abdome (30 a 40% dos casos). Os sintomas incluem a perda de apetite, perda de peso e diarreia com sangue, além de dor abdominal intensa na parte esquerda.

4- Pancolite ulcerativa: quando o processo inflamatório ultrapassa o ângulo esplênico (20% dos casos). Os sintomas incluem perda de apetite, diarreia com sangue e muco, dor abdominal intensa e perda de peso. Em cerca de 15% dos casos pode ocorrer um ataque grave, também chamado de colite fulminante, sendo que em um terço desses é a primeira manifestação da doença.

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Manifestações Extra-Intestinais

Aproximadamente 20% dos pacientes com retocolite ulcerativa apresentarão manifestações extra-intestinais.

1. Artrite ou artralgia: é a mais frequente, 10 a 20% dos pacientes. Geralmente não causa deformações, é migratória, assimétrica e ocomete preferencialmente os joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos. Em alguns casos podem ocorrer sacroileíte e espondilite anquilosante, muitas vezes como primeira manifestação da doença. Em todo paciente com artropatia soronegativa para doença reumática, deve-se pesquisar a RCU.

2. Pele e boca: ocorre em 4 a 20% dos pacientes.
a. Aftas na boca e acompanham a atividade da doença intestinal;
b. Eritema nodoso ocorre em 2 a 4% dos casos. Caracterizam-se por lesões nodulares, avermelhadas, dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, mais comumente nas região anterior das pernas;
c. Pioderma gangrenoso surge em qualquer parte do corpo, sendo, entretanto, mais frequente nas áreas de maior trauma e de punção por agulhas. São úlceras grandes, profundas, com centro necrótico e geralmente infectado. Usualmente dependem da atividade da doença, mas podem ocorrer mesmo após colectomia total. Várias outras lesões de pele, como vitiligo, vasculites, rosácea, alopecia, podem ocorrer.

3. Manifestações oculares: acometem 1 a 10% dos pacientes.

As mais comuns são episclerite, uveíte e irite. As duas últimas são graves, pois podem levar à cegueira. Os sintomas mais comuns são dor ocular, fotofobia, borramento da visão e cefaleia. Essas lesões podem preceder o início dos sintomas intestinais e não guardam relação com a atividade da doença.

4. Fígado: é relativamente frequente e 50% dos pacientes apresentam alterações das provas de função hepática (TGO, TGP, GamaGT e fosfatase alaclaina). Colangite esclerosante: pela sua gravidade é a manifestação mais preocupante. Ocorre em 1 a 5% dos pacientes com retocolite ulcerativa.

Caracteriza-se por astenia, prurido, icterícia, dor abdominal e febre. Laboratorialmente, nota-se elevação das enzimas indicadoras da colestase. O diagnóstico definitivo é dado pela colangiografia endoscópica retrógrada ou pela colangioressonância magnética.

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Diagnóstico

O diagnóstico da retocolite ulcerativa é pela avaliação conjunta dos sinais e sintomas, achados laboratoriais, endoscópicos e histológicos (biópsia).

Exame Físico

Na forma leve e moderada da doença, o exame geralmente é normal.

O exame físico cuidadoso, sobretudo na pesquisa de manifestações extra-intestinais (artropatias, aftas, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrites, uveítes etc.). Para demonstrar alterações sistêmicas, nas formas graves da doença (febre, taquicardia, desidratação) e auxiliar na detecção de complicações como megacólon tóxico, perfuração intestinal entre outras.

Exames Laboratoriais

Os exames laboratoriais são usados para a avaliação global do paciente, e para se estabelecer o grau de atividade da doença no surto agudo e na resposta terapêutica. As alterações mais frequentes são: anemia ferropriva, leucocitose (aumento dos leucócitos), aumento do número de plaquetas, hipoalbuminemia, elevações da velocidade de hemossedimentação e dos níveis sanguíneos de proteína C reativa. Distúrbios eletrolíticos são frequentes na forma grave da doença.

Marcadores sorológicos

Os marcadores ASCA (anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae) e pANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilo) têm valores diagnósticos e prognósticos na retocolite ulcerativa e na Doença de Crohn. São altamente específicos (probabilidade do indivíduo normal ter o seu teste negativo) para cada doença, mas pouco sensível (probabilidade do portador ter o seu teste positivo) e, portanto não servem para triagem.

pANCA: suspeita clínica e endoscópica de retocolite ulcerativa, mas não confirmada pelas biópsias.

ASCA: suspeita clínica e endoscópica da Doença de Crohn, mas não confirmada pelas biópsias.

no diagnóstico da retocolite
1. Somente pANCA positivo: 55% sensibilidade e 90% especificidade.
2. pANCA positivo e ASCA negativo: 70,3% sensibilidade e 93,4% especificidade.

Exames Radiológicos

Raio X Simples do Abdome

»»Uma radiografia simples do abdome deve ser realizada nos pacientes com formas graves. »»Pode-se observar encurtamento do cólon, redução a perda das haustrações e, eventualmente, alterações grosseiras do relevo mucoso.

»»A dilatação extrema do cólon sugere o megacólon tóxico, condição grave associada a sinais e sintomas sistêmicos que geralmente leva a colectomia de urgência que está sempre indicada no encontro de ar livre na cavidade peritoneal indicando perfuração do cólon.

Enema Opaco

Acrescenta pouco no diagnóstico, estando, portanto em desuso na prática clínica.

Exames Endoscópicos

Retossigmoidoscopia Rígida

»»O exame proctológico é realizado na primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal.

»»O exame inicia-se com uma cuidadosa inspeção da região perianal, pesquisando fissuras, fístulas, abscessos ou outras lesões.

»»Os achados endoscópicos dependerão da fase e da intensidade da doença. As lesões mais precoces são o eritema e edema da mucosa, com apagamento da trama vascular. O edema é caracterizado por um aspecto granuloso da mucosa. Durante o exame notam-se friabilidade da mucosa sangrando facilmente ao toque do aparelho, e secreção mucopurulento, com ou sem sangue. Com a progressão da doença aparecem as erosões e ulcerações superficiais. Na fase crônica em remissão ou em atividade podem surgir os pseudopólipos.

Colonoscopia

A colonoscopia tem papel fundamental no diagnóstico e manejo dos pacientes com retocolite ulcerativa, pois permite avaliar as características, a extensão e a gravidade das lesões, além da coleta de biópsias para análise microscópica. O preparo intestinal é realizado de forma habitual.

A primeira colonoscopia deve descrever minuciosamente as características das lesões observadas e, obrigatoriamente, incluir a visualização do íleo terminal. A coleta de material para análise histopatológica de todos os seguimentos é mandatória, incluindo os seguimentos macroscopicamente normais. A aparência colonoscópica nem sempre é suficiente para diferenciar a retocolite ulcerativa da Doença de Crohn, porém existem algumas características que favorecem um ou outro diagnóstico em 90%.

A colonoscopia está contraindicado nos pacientes com colite aguda grave e que, portanto, apresentam-se toxemiados (desidratação, febre, taquicardia, leucocitose e com exame físico do abdômen revelando sensibilidade ou dor). Nessa situação, a colonoscopia pode precipitar a dilatação tóxica do cólon ou mesmo a perfuração. A realização da retoscopia ou retossigmoidoscopia cuidadosas pode confirmar a presença de colite em atividade e permite a realização de biópsias.

Colonoscopia na avaliação e classificação da gravidade da retocolite ulcerativa

LEVE: hiperemia difusa ou focal, superfície de aspecto granular, congesta, edemaciada e com padrão vascular distorcido ou ausente.

MODERADA: pequenas úlceras únicas ou espalhadas em uma seção limitada do cólon junto a hiperemia, friabilidade, granulosidade e exsudato mucopurulento.

ACENTUADA: úlceras numerosas, grandes, profundas muito friáveis e com grande quantidade de secreção mucopurulento.

CRÔNICA: pontes de mucosa – resposta cicatricial da mucosa, cicatrizes lineares e pseudo-pólipos.

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Colonoscopia na avaliação e classificação da extensão da retocolite ulcerativa 1- Proctite ou retite ulcerativa: doença é restrita ao reto (20% dos casos);

2- Colite distal (retossigmoidite): colite que afeta o reto e o cólon sigmóide, segmento inferior do cólon, localizado imediatamente acima do reto (30% dos casos);

3- Colite esquerda: inflamação contínua que começa no reto e se estende até o ângulo esplênico, uma curva do cólon, perto do baço, na parte superior esquerda do abdome (30 a 40% dos casos);

4- Pancolite ulcerativa: quando o processo inflamatório ultrapassa o ângulo esplênico (20% dos casos). Com o passar do tempo a retocolite ulcerativa pode se estender proximalmente em até 30% dos pacientes.

Colonoscopia na avaliação e classificação da gravidade da retocolite ulcerativa

Na retocolite ulcerativa os achados na colonoscopia são importantes para definir o grau de atividade da doença. A mensuração da atividade da retocolite ulcerativa é baseada em parâmetros clínicos e endoscópicos ou índices que utilizam a combinação destas informações.

Alterações endoscópicos considerados: friabilidade (sangramento espontâneo ou ao toque do aparelho), edema, enantema, perda do padrão vascular, granularidade da mucosa, presença de erosões e ulcerações.

Escore da Clínica Mayo de atividade da retocolite ulcerativa

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A avaliação da cicatrização da mucosa, durante o tratamento da retocolite ulcerativa, é considerada o padrão ouro para acompanhar a resposta.

A gravidade das lesões endoscópicas também possui valor prognóstico, já que a presença de ulcerações profundas determina uma menor probabilidade de resposta aos medicamentos e um aumento da probabilidade de cirurgia. Os pacientes com lesões endoscópicas mais acentuadas também carregam maior risco de progressão da extensão da doença ao longo do tempo.

A reavaliação endoscópica por reativação do quadro é importante para definição do tratamento mais ou menos agressivo.

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Vigilância Endoscópica da Displasia e Câncer

Portadores da retocolite ulcerativa são considerados de alto risco para desenvolver o câncer colorretal

O objetivo da colonoscopia de vigilância é detectar a displasia (precursora do câncer colorretal) e/ou o câncer colorretal em estágio precoce. A idade média de desenvolvimento do câncer colorretal nos pacientes com retocolite ulcerativa é menor do que para o câncer colorretal esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).

A associação da retocolite ulcerativa com o câncer colorretal depende principalmente da duração, extensão e atividade da doença. Pacientes com colite prolongada e extensa (definida como colite por mais de 10 anos e envolvendo 50% ou mais do cólon) têm um risco maior do câncer colorretal em comparação com a população geral.

Os fatores de risco para o câncer colorretal em pacientes com retocolite ulcerativa são:

•Presença e gravidade da inflamação – A gravidade da inflamação (endoscópica e histológica), a presença dos pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado do câncer colorretal;

•Idade no início da doença e duração da doença – Quanto mais jovem e mais longa a duração da retocolite ulcerativa, maior o risco para o câncer colorretal;

•Colite extensa – Pacientes com pancolite (estende além do ângulo esplênico), apresentam maior risco do câncer colorretal. O risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. Grupos de alto risco: pacientes com colite extensa e com diagnóstico antes dos 30 anos;

•Colite do lado esquerdo – O risco para o câncer colorretal aumenta após 15 a 20 anos (aproximadamente uma década depois do que na colite extensa);

•Retite (Proctite) – Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente não apresentam risco aumentado para o câncer colorretal.

Achados endoscópicos e histológicos (biópsia)

Câncer colorretal – Na doença retocolite ulcerativa o câncer colorretal aparece como massa nodular, ulcerada ou placas. Como no câncer colorretal esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à retocolite ulcerativa ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica.

Displasia – A displasia é um dos fatores mais importantes para o câncer justificando a vigilância. A displasia é precursor do câncer colorretal associado à retocolite ulcerativa, enquanto a displasia no câncer do cólon esporádico é geralmente associada a um pólipo adenomatoso sem inflamação. Os tumores síncronos (simultâneo) são mais comuns na DII do que no câncer colorretal esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.

Descrição endoscópica – A maioria das displasias na retocolite ulcerativa é visível à endoscopia. Termos como lesão ou massa associada à displasia (DALM) e DALM semelhante a adenoma ou não-adenoma, devem ser abandonados em favor da descrição das lesões usando a classificação de Paris. Veja aqui a CLASSIFICAÇÃO DE PARIS!

Displasia visível – Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide e não polipoide visualizada na colonoscopia.

Displasia invisível – Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível.

As lesões ressecáveis pela colonoscopia apresentam as seguintes características:
•Margens nítidas (quando identificadas com nitidez pela cromoendoscopia). •A lesão se eleva uniformemente após a injeção de NaCl0,9% na submucosa.
•A lesão parece ter sido completamente removida pela inspeção visual do local da ressecção endoscópica.
•O exame histológico da lesão ressecada mostra margens livres, demonstrando ressecção completa.

A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência na retocolite ulcerativa, uma vez que a variabilidade inter-observador é grande, especialmente para diferenciar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.

Objetivo da Vigilância

O objetivo da vigilância é detectar displasia, que está associada a um alto risco de câncer colorretal, e reduzir a mortalidade naqueles que desenvolvem o câncer de cólon. A incidência do câncer de cólon é maior naqueles que não realizam a colonoscopia de rastreamento. A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevida (8 versus 22%).

Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos paciente regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.

Abordagem da Vigilância

Nos pacientes com retocolite ulcerativa envolvendo um terço ou mais do cólon, a colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal é iniciada oito anos após o início da doença. As biópsias aleatórias são importantes para avaliar a cicatrização da mucosa e atividade da doença.

Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.

Métodos de Vigilância

Cromoendoscopia

A cromoendoscopia com biópsias dirigidas as alterações encontradas é a técnica que mostrou maior rendimento para a identificação das displasias. A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização. VEJA DETALHES AQUI!

Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.

A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à endoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.

Papel das Biópsias Aleatórias

Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco.

Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmóide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.

Manejo dos resultados da colonoscopia de rastreamento

Displasia polipoide

Os pólipos displásicos são retirados pela colonoscopia, exceto se estiver associado com displasia em outro local no cólon.

Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local (ALGORITMO), seguido pela tatuagem do local:

•Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos – A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses depois. Biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.

•Pólipos <10 mm – Para lesões polipoide menores ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano. Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.

Displasia não polipoide

As lesões não polipoide podem ser tecnicamente mais difíceis de remover, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não polipóide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.

Displasia Invisível

A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) na mucosa do cólon sem uma lesão visível associada.

Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.

•Displasia unifocal de baixo grau – Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deve ser confirmada por um segundo patologista com experiência e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição. Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas. As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.

•Displasia multifocal de baixo grau – Para pacientes com displasia invisível de baixo grau em mais de um local, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente. A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.

•Displasia de alto grau – Pacientes com displasia de alto grau invisível devem ser tratados por um endoscopista com experiência em vigilância da retocolite ulcerativa com cromoscopia de alta definição.

Um paciente com uma lesão endoscopicamente ressecável pode ser tratada com vigilância intensiva, uma vez que estudos demonstram que a ressecção curativa de lesões de disseminação lateral circunscritas com displasia de alto grau pode ser conseguida. Para a maioria dos pacientes, a primeira colonoscopia de vigilância é realizada em três a seis meses após a ressecção, e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.

Se a displasia não for detectada na colonoscopia de acompanhamento, uma decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo.

Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é uma indicação para cirurgia.

Pseudopólipos inflamatórios

Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII. Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não requerem excisão, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução).

Embora não sejam displásicos, eles são um marcador de inflamação grave prévia, que é um fator de risco para câncer de cólon na retocolite ulcerativa. No entanto, sua presença também pode complicar o reconhecimento de lesões displásicas.

Pseudopólipos inflamatórios podem ser reconhecidos por suas características histológicas, assim, a biópsia pode ajudar a distinguir em casos pouco claros.

Estenoses

Pacientes com DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia. As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn colônica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.

Quimioprofilaxia

Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum foi conclusivamente demostrado em diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.

A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal. É assim recomendado para todos os pacientes com retocolite ulcerativa. Mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal, os 5-ASAs são considerados de baixo risco e com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito anticarcinogênico molecular.

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Histopatologia

Estudo de tecido obtido por meio de biópsia, por um médico especializado conhecido como patologista.

A retocolite ulcerativa é uma doença da mucosa colorretal.

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O anatomopatológico das biópsias ajuda no diagnóstico diferencial entre a colite específica e Doença Intestinal Inflamatória (colite ulcerativa idiopática e doença de Crohn) e entre as DII.

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DII e Não-DII = ≥2 – DII confirmada. = 1 – DII provavel. = 0 Incógnito (Pode ser DII ou outra colite). = 1 – Não-DII provável. = 2 – Não-DII confirmada.

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Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn = ≥1 – Doença de Crohn confirmada = 0,3 a <1 – Doença de Crohn provável = -0,3 a <0,3 Colite indeterminada = <-0,3 Colite Ulcerativa provável = ≤ -1 Colite Ulcerativa confirmada.

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Atividade e gravidade da retocolite ulcerativa

A classificação da atividade e gravidade da retocolite ulcerativa é determinante para o planejamento do tratamento, avaliar a resposta ao tratamento e estabelecer o prognóstico.

Preditores para hospitalização são pancolite, necessidade de corticosteroides, imunomoduladores e/ou biológicos.

O quadro clínico da retocolite ulcerativa depende da extensão da doença e da sua gravidade. A extensão da RCU, em geral, é avaliada pela colonoscopia (Tabela 1), e a gravidade e atividade, por meio de avaliação clínica e laboratorial do surto inicial (Tabela 2).

Sistemas de pontuação são utilizados para quantificar a atividade inflamatória na retocolite ulcerativa. Um dos mais utilizados é o escore de Mayo (Tabela 3). O escore completo de Mayo (máximo de 12 pontos) inclui dados endoscópicos. O escore parcial de Mayo (máximo de 9 pontos) não leva em conta os achados endoscópicos. O escore endoscópico de Mayo (0 a 3) é muito utilizado na rotina de avaliação endoscópica dos pacientes. De acordo com o escore completo de Mayo, os escores 0–2, 3–5, 6–10 e >10 indicam doença em remissão (desde que não haja nenhum subescore doença leve, doença moderada e doença grave, respectivamente

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as principais doenças intestinais que causam diarreia. O exame colonoscópico torna-se, então, uma excelente oportunidade para confirmar a hipótese diagnóstica. É importante que o endoscopista faça alusões, no laudo e na documentação fotográfica, sobre os diagnósticos diferenciais das colites inespecíficas a serem considerados e que incluem as colites infecciosas e parasitárias em indivíduos sãos e imunodeprimidos, a colite actínica (radiação), a colite isquêmica, a colite colagenosa, a colite microscópica e a colite neutropênica.

Colites e retossigmoidites Infecciosas e Parasitárias

Entende-se que a diarreia aguda (duração inferior a três semanas) tem etiologia mais frequentemente relacionada a agentes infecciosos virais (rota vírus e Norfolk) ou bacterianos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli e C. difficile) e menos relacionada às colites inespecíficas.

Infecção intestinal por Shigella e por Campylobacter
Diarréia aguda com sangue e muco associada à febre.

Afetam primariamente o cólon, no entanto Campylobacter tem quadro de sangramento de menor frequência e intensidade, uma vez que nem todas as cepas de Campylobacter produzem toxinas.

Apesar do caráter redicivante poder lembrar o diagnóstico da colite inespecífica, a colonoscopia, via de regra, revela apenas sinais de colite aguda leve ou mesmo nenhum sinal. Dessa forma, não representa, geralmente, opção diagnóstica. Mesmo assim, à exceção da colite pseudomembranosa, colites infecciosas e parasitárias são indistinguíveis das colites inespecíficas no que se refere ao aspecto endoscópico.

A infecção aguda por Salmonella e por Yersinia

o processo inflamatório mais frequentemente estará localizado no íleo terminal, o que pode levar à suspeita de Doença de Crohn.

A infecção aguda amebiana

Na diarreia aguda, o achado de ulcerações rasas, com exsudato amarelado e halo eritematoso sobre a mucosa colorretal normal, podem estar associados à etiologia amebiana ou shiguelose.

A amebíase é uma doença universal e a uma das mais frequentes parasitoses. Tem especial importância devido à existência de portadores assintomáticos contaminantes.

A via de transmissão é fecal, oral ou por contágio sexual, especialmente importante entre homossexuais masculinos.

Os sintomas variam desde diarreia leve até colite fulminante, e a diarreia com sangue é frequente.

Na retossigmoidoscopia, o achado de ulcerações conforme descritas é comum. O diagnóstico é realizado pela pesquisa de trofozoítos ou cistos amebianos nas fezes.

Colite pseudomembranosa

A colite pseudomembranosa é a causa mais comum de diarreia que surge em pacientes internados, 20 a 30% dos casos e ocorre em até 8% dos pacientes . É a única colite infecciosa de aspecto endoscópico característico, sendo assim a colonoscopia é diagnóstica.

Acomete pacientes com doenças crônicas, história de uso prévio de antibióticos (penicilinas, cefalosporinas e clindamicina), quimioterapia, imunossupressores e antivirais.

A ação destas drogas leva a desequilíbrio da flora intestinal favorecendo a proliferaçao do Clostridium difficile, e o Staphylococcus aureus, com produção de toxinas que agridem a mucosa colônica, levando a diarreia aquosa, persistente. profusa, raramente com enterorragia, febre, dor abdominal difusa e distensão abdominal.

É uma doença intestinal inflamatória, na maioria das vezes grave, comprometendo com grande frequência o reto e cólon, raramente o intestino delgado, pode ser localizada ou difusa.

Na fase inicial pode lembrar a retocolite ulcerativa com congestão, edema e friabilidade da mucosa. Com a evolução, aparecem placas esbranquiçadas ou amareladas, confluentes, aderidas à parede intestinal (tampão fibrino leucocitário), denominadas pseudomembranas, mais prevalentes no reto e cólon distal (em 10% dos casos compromete apenas o cólon direito), e uma vez encontradas fecha o diagnóstico da colite pseudomembranosa.

A pesquisa positiva das toxinas nas fezes, enterotoxina A e da citotoxina B, é diagnóstica. Durante a colonoscopia deve-se fazer biópsia inclusive das pseudomembranas e avisar o patologista da suspeita diagnóstica.

O tratamento é com a vancomicina oral ou fidaxomicina oral. O metronidazol não mais é recomendado.

Recidiva em 15% a 20% dos pacientes, normalmente algumas semanas depois do término do tratamento, muitas vezes resulta de uma reinfecção. Tratar as primeiras recidivas com o mesmo esquema utilizado no episódio primário. Em caso de múltiplas recorrências, administrar vancomicina 125 mg VO de 6/6 h e diminuir a dose ao longo de várias semanas, seguida de rifaximina 400 mg VO de 12/12 h durante 14 dias. Fidaxomicina 200 mg de 12/12 h durante 14 dias, é outra opção.

Importância do diagnóstico diferencial entre a colite inespecífica e a infecciosa

A diferenciação entre as colites infecciosa e colites inespecíficas é de significativa importância durante um primeiro ataque de colite, ainda que seja difícil, e por vezes impossível, porque o tratamento é diferente.

A maioria dos pacientes com colite infecciosa procura o médico após uma semana de diarreia ou disenteria; em oposição aos doentes com colites inespecíficas que, diante do quadro geralmente insidioso (à exceção dos casos de colite fulminante), procuram cuidados médicos mais tardiamente.

Os achados endoscópicos podem ser indistinguíveis, no entanto, alguns achados histológicos, tais como distorção e ramificação vertical de glândulas intestinais favorecem o diagnóstico de doença inflamatória intestinal.

Importante parcela dos doentes com colites específicas reporta início dos sintomas após viagens ou uso de antibioticoterapia. Infecções por Shigella, Salmonella e Campylobacter devem ser excluídas antes de se fechar o diagnóstico de primeira manifestação de RCU. Yersinia e tuberculose intestinal devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da Doença de Crohn.

Infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)

A relação anal pode transmitir as doenças para a região anorretal.

O colonoscopista deve estar atento às principais ISTs, principalmente nos pacientes com AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida), quando as manifestações anorretais das ISTs podem simular a retocolite ulcerativa.

Na retite gonocóccica, muitos pacientes são assintomáticos. O principal sintoma é a eliminação pelo ânus de secreção mucopurulenta e amarelada. A retosssigmoidoscopia demonstra inflamação retal: hiperemia, granulosidade e friável, por vezes, ulcerado e classicamente poupa o canal anal. O diagnóstico é feito pela cultura de tecido ou secreção. VEJA MAIS! ➡

Na sífilis, o acometimento do canal anal por lesão ulcerada isolada (cancro duro) na ausência de retite é comum.

Na chlamydia, a retite pode ser encontrada em até 15% dos homossexuais masculinos assintomáticos. Os achados endoscópicos precoces de proctite aguda são inespecíficos. No entanto, a cronicidade pode levar a formação de estenose ou massa retal de tratamento predominantemente cirúrgico. Diagnóstico pela cultura de biópsia e por reação sorológica específica.

No herpes vírus simples 1 e 2, a retite é muito sintomática e frequentemente acompanhada de coceira anal. Achados endoscópicos da retite: mucosa hiperemiada, friável, ulcerações e ocasionalmente vesículas e pústulas intactas que se limitam quase sempre somente ao reto inferior. O quadro pode ser recidivante e dormências sacrais bem como dor nas nádegas precedem o seu aparecimento. O diagnóstico é pela biópsia.

No citomegalovírus (CMV), compromete o cólon e o reto de forma difusa ou segmentar. É frequente em pacientes imunossuprimidos. A colonoscopia mostra uma mucosa granulosa e ulcerada de forma semelhante à retocolite ulcerativa. Lesões submucosas nodulares violáceas ou amareladas podem ser observadas assim como hemorragia submucosa. O diagnóstico é feito pela biópsia.

Colite colagenosa e colite linfocítica (colite microscópica)

A maioria dos pacientes com colite colagenosa ou linfocítica evolui de forma insidiosa e intermitente.

A diarreia aquosa crônica com número de evacuações diárias geralmente não superior a oito, associada a cólicas abdominais é a apresentação mais frequente. Perda de peso e desidratação não é comum.

O exame endoscópico nesses pacientes geralmente é normal. No entanto, edema, friabilidade e padrão vascular anormal podem ser encontrados em até 29% dos casos. Biópsias endoscópicas estabelecem geralmente o diagnóstico diferencial entre as duas doenças e deve ser obtido em todo o cólon, uma vez que a retossigmoidoscopia com biópsia pode não resultar em diagnóstico em até 40% dos casos.

Aumento na população de células inflamatórias (linfócitos) na lâmina própria e dentro do epitélio está presente em ambas às doenças. A presença de uma camada espessada de colágeno em posição subepitelial é verificada somente na colite colagenosa.

Doença de Crohn

De uma forma geral, é fácil diferenciar entre retocolite ulcerativa e outras doenças, excetuando-se a Doença de Crohn, que pode ser muito difícil, até mesmo para o médico mais experiente. No quadro abaixo se encontram listadas as principais diferenças entre essas duas patologias.

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Complicações Agudas

Colite Fulminante

Pacientes com colite ulcerosa podem desenvolver a colite fulminante (8 a 10%) também chamada de colite aguda grave.

Os sinais e sintomas da colite fulminante incluem:
1- Mais de 10 evacuações por dia;
2- Sangramento diário e contínuo;
3- Dor e distensão abdominal;
4- Necessidade de transfusões de sangue;
5- Marcadores inflamatórios elevados no sangue;
6- Aumento da frequência cardíaca (mais de 90 batimentos por minuto).

A menos que a inflamação seja controlada, os pacientes com colite fulminante correm o risco de desenvolver megacólon tóxico, a forma mais extrema de colite.

Megacólon tóxico

É caracterizada pela dilatação do cólon total ou segmentar, mas não obstrutiva e associada a toxicidade sistêmica. O processo inflamatório agressivo paralisa as paredes musculares do cólon, causando a dilatação. Isso aumenta o risco da perfuração intestinal. Ocorre em todas as idades e ambos os sexos.

Maior risco de desenvolver essa complicação é no início da doença, não raramente na apresentação inicial. Naqueles pacientes que desenvolveram megacólon tóxico, aproximadamente 30% ocorrem três meses após o diagnóstico e aproximadamente 60% nos primeiros três anos.

O megacólon tóxico também pode ocorrer nas colite infecciosa de diversas etiologia.

Colite aguda grave ou fulminante resistentes ao tratamento clínico estão frequentemente presentes por pelo menos uma semana antes do início da dilatação aguda. A diarreia com sangue grave é o sintoma de apresentação mais comum, enquanto a melhora da diarreia pode anunciar o início do megacólon. Confusão mental, taquicardia, febre, hipotensão postural e distensão e sensibilidade abdominal. No entanto, grandes doses de esteroides e analgésicos podem mascarar os sinais ou sintomas de megacólon tóxico.

O diagnóstico de megacólon tóxico deve ser suspeitado em todos os pacientes com distensão abdominal e diarreia aguda ou crônica. O megacólon tóxico é diagnosticado com base em sinais clínicos de toxicidade sistêmica combinados com evidências radiográficas de dilatação do cólon > 6 cm ou do ceco > 9 cm.

Os critérios mais utilizados para o diagnóstico clínico de megacólon tóxico são:
Evidência radiográfica de dilatação colônica.
MAIS pelo menos três dos seguintes itens:
••Febre > 38ºC;
••Frequência cardíaca > 120 batimentos/min;
••Leucocitose neutrofílica > 10.500/microL.
••Anemia
MAIS pelo menos um dos seguintes:
••Desidratação;
••Sensório alterado;
••Distúrbios eletrolíticos;
••Hipotensão.

Na prática clínica atual, uma tomografia computadorizada (TC) abdominopélvica com contraste oral e intravenoso é normalmente realizada primeiro para estabelecer o diagnóstico e excluir complicações que podem exigir cirurgia imediata; contraste retal é contra indicado. RX simples de abdome em série são então realizados para acompanhar a progressão da dilatação do cólon. A TC pode ser repetida se houver uma preocupação com a evolução de complicações (por exemplo, abscesso) em pacientes que se deterioram ou não conseguem melhorar.

Um exame endoscópico limitado sem preparação intestinal (por exemplo, retoscopia ou retossigmoidoscopia) é mais seguro e pode ser usado para diagnosticar um processo infeccioso (por exemplo, citomegalovírus [CMV] ou colite por C. difficile ) no reto ou cólon sigmóide. Se realizada, deve ser com cautela, com insuflação mínima de ar ou inexistente, para evitar agravamento do íleo ou distensão/perfuração do cólon.

Tratamento – O principal objetivo é reduzir a gravidade da colite, a fim de restaurar a motilidade colônica normal e diminuir a probabilidade de perfuração. A terapia inicial é de suporte médico, com sucesso na prevenção de cirurgias em até 50% dos pacientes. No entanto, uma consulta cirúrgica deve ser obtida na admissão e o paciente deve ser avaliado diariamente pela equipe médica e cirúrgica.

O momento da cirurgia no megacólon tóxico ainda é motivo de controvérsia.

Perfuração (ruptura) do intestino

A perfuração intestinal ocorre pelo enfraquecimento e ruptura da parede intestinal devido à inflamação crônica e/ou ulceração. Ocorre mais comumente como consequência do megacólon tóxico. No entanto, também pode ocorrer na ausência de megacólon tóxico em pacientes com o primeiro episódio de colite ulcerosa devido à falta de cicatrizes de ataques anteriores de colite. A perfuração com peritonite tem sido associada a 50% de mortalidade em pacientes com retocolite alcerativa.

Sangramento grave

O sangramento pode ser grave em até 10% dos pacientes, e maciço em até 3% dos pacientes com retocolite ulcerativa, em algum momento do curso da doença e pode exigir colectomia urgente. Geralmente está associado ao megacólon tóxico. Quando exige transfusão repetida, o tratamento cirúrgico torna-se obrigatório e deve ser precedido de exame endoscópico do reto e sigmóide distal para que se possa avaliar a oportunidade de preservação desses segmentos do intestino grosso.

Câncer colorretal

A incidência ou frequência do câncer colorretal é maior nos pacientes com retocolite ulcerativa do que na população geral e quanto mais longa a duração e a extensão da doença maior o risco. Portanto, são os principais fatores relacionados.

Com relação à duração, o risco do câncer colorretal após 15 anos de doença é de 5 a 8%; após 20 anos de 12%; e após 25 anos de 25-30%.

Caso a doença se limite ao reto o risco do câncer colorretal é semelhante à da população normal. Por outro lado, o risco, na pancolite (ou seja, atinge todo o cólon). É de 13% após 15 anos de doença, de 23% após 20 anos e de 42% após 25 anos.

Geralmente, o câncer colorretal nos paciente com retocolite ulcerativa é extremamente agressivo. São planos, infiltrativos, e, na maioria dos pacientes, já existem metástases no diagnóstico.

É imperativa a vigilância e prevenção em todos os pacientes com retocolite ulcerativa. Veja acima como fazer Vigilância Endoscópica da Displasia e Câncer. ➡

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Tratamento clínico

Generalidades

O tratamento clínico da retocolite ulcerativa é dificultado pela sua causa desconhecida, pelo limitado conhecimento dos eventos imunológicos e inflamatórios subjacentes, e pela dificuldade em avaliar a atividade da doença.

Objetivos do tratamento: induzir a remissão e prevenir recidivas.

Remissão é a ausência dos sintomas inflamatórios (principalmente sangramento retal e diarreia), associado com evidências de cicatrização da mucosa (ausência de ulceração e de friabilidade ou granulosidade) à colonoscopia.

A escolha do tratamento depende da forma, extensão e gravidade da doença. Em princípio, o tratamento deve ser sempre clínico, reservando-se a cirurgia para os casos muito graves, com risco iminente de morte, ou para os casos crônicos com displasia de alto grau ou câncer colorretal.

Várias drogas estão disponíveis para o tratamento, sendo as mais utilizadas os corticoides, mesalazina, azatioprina, ciclosporina e mais recentemente a terapia biológica, todos com diferentes níveis de respostas e com efeitos adversos que requerem monitorização.

As formas leves e moderadas da doença podem ser tratadas ambulatorialmente, mas os casos graves devem ser hospitalizados.

Medidas Gerais

Dieta

Diferente do que acontece para a Doença de Crohn, não existe nenhuma evidência científica de que a dieta tenha algum efeito primário (antiinflamatório) na retocolite ulcerativa. Apesar disso, nos pacientes sintomáticos, a orientação dietética é importante, pois reduz os sintomas, além de fornecer nutrição adequada para compensar a ingesta reduzida e a perda através das fezes. A dieta deve ser constipante, evitando-se alimentos irritantes e ou apimentados, frutas laxativas, raízes vegetais e os carboidratos produtores de gás (leite e grãos em geral).

Antidiarreicos e Antiespasmódicos

Os antidiarreicos e os antiespasmódicos devem ser usados com muita cautela. São úteis nos casos de doença ativa leve a moderada. Nos casos graves devem ser evitados, pois diminuem a motilidade colônica e podem induzir o aparecimento de megacólon tóxico.

Analgésicos e Antibióticos

Aspirina e anti-inflamatórios não hormonais estão contraindicadas, pois, comprovadamente, pioram a doença e, nos pacientes em remissão, induzem recidivas. Antibióticos, de uma maneira geral, não têm utilidade no tratamento da retocolite ulcerativa não complicada. Devem ser restritos aos casos graves com risco de translocação bacteriana.

Tranquilizantes e Antidepressivos

Pacientes com retocolite ulcerativa apresentam com frequência dificuldades de relacionamento e, sobretudo, são muito carentes afetivamente. Dessa forma é fundamental que o médico procure estabelecer uma relação médico-paciente positiva.

Explicar claramente o caráter crônico da doença, as possibilidades de recidiva e a necessidade de acompanhamento médico rigoroso, com avaliações periódicas. Nos pacientes que apresentam manifestações significativas de ansiedade, podem ser usados os tranquilizantes (habitualmente benzodiazepínicos).

Em algumas situações há predomínio de depressão quando os antidepressivos, especialmente os derivados tricíclicos, são muito úteis.

Objetivos do tratamento

O objetivo do tratamento para pacientes com retocolite ulcerativa ativa é alcançar remissão livre de corticoides (remissão endoscópica e clínica), demonstrando uma completa cicatrização da mucosa. As evidências ainda estão evoluindo para remissão histológica na retocolite ulcerativa, mas ainda não são suportadas como alvo primário do tratamento. A resposta ao tratamento pode ser determinada avaliando os sintomas, os exames laboratoriais e pela colonoscopia com biópsias.

Avaliação antes do tratamento

Os pacientes podem apresentar sintomas ativos da retocolite ulcerativa como manifestação inicial ou como recorrência clínica da doença. Quando o paciente apresenta sintomas recidivante, são necessários exames de laboratório e endoscopia para excluir outras doenças como causa dos sintomas, bem como avaliar a extensão e a gravidade atual da doença.

Avaliação da atividade e gravidade clínica da retocolite ulcerativa

A estratificação baseada na gravidade clínica é importante para orientar o tratamento:

• Leve – Quatro ou menos evacuações por dia com ou sem sangue, sem sinais de toxicidade sistêmica e VHS/PCR normais. Cólica abdominal leve, períodos de constipação e tenesmo.
• Moderada – Mais de quatro evacuações diarreicas (fezes líquidas ou amolecidas) por dia, anemia leve que não requer transfusões de sangue e cólica abdominal leve a moderada. Sinais mínimos de toxicidade sistêmica, incluindo febre baixa. A nutrição geralmente é mantida sem perda de peso.
• Grave – Seis ou mais evacuações diarreicas com sangue e muco, cólica abdominal intensa e evidente toxicidade sistêmica (febre ≥37,5 °C e taquicardia ≥ 90 batimentos/minuto), anemia (hemoglobina <10,5 g/d), VHS e PCR aumentados. Podem ter rápida perda de peso com desnutrição.

Avaliação da extensão da retocolite ulcerativa

Retite ulcerativa: doença limitada ao reto;
Retossigmoidite ulcerativa: doença limitada ao reto e cólon sigmóide;
Colite ulcerativa esquerda ou distal: doença que se estende até o ângulo esplênico;
Colite extensa: doença que se estende proximal ao ângulo esplênico, mas poupa o ceco;
Pancolite: doença que se estende proximal ao ângulo esplênico e envolve o ceco.

A extensão da doença colônica para outros segmentos mais proximais do cólon pode ocorrer ao longo do tempo. Embora os sintomas clínicos possam sugerir locais prováveis ​​de atividade da retocolite ulcerativa, a colonoscopia é necessária para determinar a extensão de envolvimento da doença no reto e cólon.

Avaliação da atividade endoscópica da retocolite ulcerativa

O grau de inflamação endoscópica da retocolite ulcerativa é avaliado pela gravidade das ulcerações da mucosa e extensão da doença. O escore de atividade endoscópica de Mayo é o mais usado.

0 = Normal ou doença inativa;
1 = Doença leve (eritema, redução do padrão vascular e friabilidade leve);
2 = Doença moderada (eritema intenso, ausência de padrão vascular, friabilidade e erosões);
3 = Doença grave (sangramento espontâneo e ulceração).

 

O subtotal endoscópico de Mayo varia de 0 a 3, enquanto o escore de Mayo para avaliar a atividade da UC varia de 0 a 12 (VEJA AQUI).

 

Exames laboratoriais

Hemograma, exames hepáticos (TGO, TGP, GamaGT e fosfatase alcalina), proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). A PCR e a VHS podem ajudar a determinar a gravidade da inflamação. Além disso, os níveis de PCR podem ter um papel na distinção entre pacientes com colite ulcerosa ativa daqueles com sintomas causados ​​por distúrbios funcionais concomitantes no acompanhamento da doença.

Além disso, devem ser considerados testes sorológicos específicos para doenças sexualmente transmissíveis, incluindo Gonorreia, Herpes e Sífilis, principalmente nos pacientes com sintomas retais graves, incluindo urgência fecal e tenesmo (desejo urgente de evacuar mesmo sem fezes), e com fatores de risco para essas doenças.

Exames de fezes

Os exames de fezes devem incluir a toxina de Clostridium difficile nas fezes e culturas de rotina nas fezes (Salmonella, S. higella, Campylobacter, Yersinia). Veja diagnóstico diferencial acima!

Colonoscopia

É necessária para confirmar a presença, gravidade e extensão da inflamação e excluir a infecção pelo citomegalovírus (CMV) com biópsia e cultura do tecido obtido na biópsia. Culturas para gonorreia e herpes devem ser realizadas em pacientes com sintomas retais graves. A ileocolonoscopia com biópsias no íleo e no cólon também é importante na diferenciação entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn

Tratamento da retocolite ulcerativa leve a moderada em adultos

Retite ou retossigmoidite ulcerativa

Abordagem inicial

Supositórios e/ou enemas de mesalazina administrados por via retal.

É a primeira linha de tratamento. Induzem a remissão em mais de 90% dos pacientes e podem manter a remissão em aproximadamente 75% dos pacientes. Com as terapias tópicas a resposta é mais rápida que com as preparações orais e geralmente requerem doses menos frequentes.

1- Retite (5 a 8 cm distais do reto):
Supositórios de mesalazina na dose de 1 grama (um supositório) uma ou duas vezes ao dia. A administração duas vezes ao dia é frequentemente necessária inicialmente para tratar a urgência e tenesmo severos.

2- Retossigmoidite (envolve mais de 8 cm do reto até o cólon sigmóide):
Enemas de mesalazina na dose de 4 gramas uma a duas vezes ao dia associado aos supositórios de mesalazina duas vezes ao dia.

A melhora sintomática com diminuição do sangramento pode ser observada em alguns dias. No entanto, a cura completa geralmente requer de quatro a seis semanas ou mais, e recomendo o tratamento continuado por seis a oito semanas, seguido de uma redução gradual e interrupção conforme tolerado.

Abordagens subsequentes e alternativas

Outras abordagens de tratamento podem ser necessárias para pacientes cujos sintomas não respondem ao tratamento tópico com mesalazina ou não toleram ou não querem a mesalazina tópica:

1- Pacientes com retite ou retossigmoidite que não desejam ou não conseguem tolerar a mesalazina tópica.
»»Podem ser tratados apenas com mesalazina oral (2,4 a 4,8 gramas por dia em duas ou três doses divididas). Embora a terapia oral por si só seja eficaz na indução da remissão em pacientes com retite e retossigmoidite, as taxas de resposta são mais baixas do que a terapia tópica isolada.

2- Pacientes com retite ulcerativa envolvendo 5 a 8 cm do reto distal que não conseguem tolerar a mesalazina tópica.
»»Devem ser tratados com um supositório de corticoide (25 ou 30 mg) uma ou duas vezes ao dia para induzir a remissão.

3- Pacientes com colite envolvendo mais de 8 cm do reto até o cólon sigmóide que não conseguem tolerar a mesalazina tópica.
»»Devem ser tratados com enema de corticoide (100 mg) uma ou duas vezes ao dia, em combinação com supositório de corticoide (25 ou 30 mg) duas vezes ao dia. A resposta é geralmente observada em três a quatro semanas. Em pacientes com uma clara melhora dos sintomas, o tratamento tópico com corticoide pode ser gradualmente reduzido para uma vez à noite.

4- Pacientes que não respondem aos medicamentos tópicos de mesalazina isoladamente em quatro a seis semanas.
»»Pode acrescentar corticoide tópico ou associar o supositório com o enema de mesalazina.
»»Pacientes com sintomas leves, a mesalazina oral deve ser iniciada em dose mais baixa e aumentado para a dose máxima tolerada nos pacientes que permanecem sintomáticos (2,4 a 4,8 gramas por dia em duas ou três doses divididas).
»»A mesalazina oral geralmente atua em duas a quatro semanas. Pacientes que não respondem à terapia combinada de mesalazina oral e mesalazina/corticoide tópica requerem tratamento com corticoide oral conforme discutido abaixo na colite esquerda.
»»Pacientes com sintomas moderados, uso prévio de corticoide, com recidivas frequentes e tratados anteriormente com mesalazina oral, terapia retal ou medicamentos múltiplos têm maior probabilidade de se beneficiar de uma dose mais alta de mesalazina.

Terapia de manutenção

A terapia de manutenção não é recomendada em pacientes com um primeiro episódio de retite ulcerativa leve que tenha respondido prontamente ao tratamento. Muitos desses pacientes podem continuar por longos períodos sem recidiva e, se ocorrer, a resposta à terapia geralmente é rápida e completa.

A terapia de manutenção é recomendada em pacientes com retite ulcerativa que apresentam mais de uma recaída por ano e em todos os pacientes com retossigmoidite. A interrupção da medicação nesses pacientes só deve ser considerada se eles estiverem em remissão há dois anos e forem avessos a tomar a medicação.

Regime de manutenção recomendada

1- Retite ulcerativa: um supositório de 1 grama de mesalazina na hora de dormir todas as noites.

2- Retossigmoidite ulcerativa: enema 2 a 4 gramas de mesalazina na hora de dormir todas as noites.

Pacientes tratados com terapia de manutenção menos frequente (em dias alternados) geralmente apresentam baixa adesão e maior risco de recaída; portanto, raramente recomendo um regime de manutenção menos frequente que um todas as noites.

Os enemas de corticoides de devem ser evitados para a manutenção da remissão, pois sua eficácia não foi estabelecida e eles podem estar associados a efeitos colaterais.

Os pacientes que necessitam de mesalazina oral para obter remissão ou têm múltiplas recaídas na terapia tópica ou não querem usar os enemas devem usar a mesalazina oral (dose de pelo menos 2,4 g/d) para manter a remissão. Pacientes com recidivas frequentes podem se beneficiar de uma dose mais alta de terapia de manutenção.

Colite esquerda, colite extensa e pancolite

Se beneficiam mais da terapia combinada dos medicamentos orais, enemas e supositórios de mesalazina associados ao corticoide oral.

Abordagem inicial

A combinação de mesalazina oral e retal está associada a maiores taxas de remissão em menor tempo quando comparado com qualquer terapia isolada. Todas as preparações de mesalazina oral parecem ser igualmente eficazes.

A mesalazina oral (2,4 a 4,8 gramas por dia em duas ou três doses divididas) deve ser iniciada na dose mais baixa. Os pacientes que permanecem sintomáticos, apesar da terapia combinada (mesalazina oral e tópica/corticoide), a dose da mesalazina oral deve ser aumentada para a dose máxima tolerada. Recomendo sempre associar o uso do supositório e/ou enema de mesalazina, para melhorar a urgência e tenesmo.

A mesalazina oral exercem seu efeito em duas a quatro semanas e são eficazes em 40 a 80% dos pacientes.

Abordagem subsequente

Pacientes que não toleram ou que têm resposta inadequada à combinação de mesalazina oral e tópica com o corticoide tópico dentro de duas a quatro semanas. Recomenda-se iniciar a prednisona oral (40 a 60 mg uma vez por manhã ou em duas doses divididas.

Os corticoides orais são altamente eficazes na indução da remissão nos pacientes com retocolite ulcerativa ativa (77%). A prednisona geralmente faz efeito em 10 a 14 dias, após os quais a dose deve ser reduzida gradualmente.

Os pacientes que têm uma resposta inadequada aos corticoides devem ser cuidadosamente avaliados para determinar a causa dos sintomas persistentes.

Terapia de manutenção

A terapia de manutenção é recomendada em todos os pacientes com colite esquerda, colite extensa e pancolite. A mesalazina é altamente eficaz na manutenção da remissão em pacientes com retocolite ulcerativa leve a moderada. O risco de recidiva é significativamente menor nos pacientes com retocolite ulcerativa inativa tratada com mesalazina em comparação com placebo. A terapia combinada de mesalazina oral com retal intermitente parece ser melhor do que a terapia oral sozinha para manter a remissão.

Após uma resposta clínica e/ou remissão adequada, o que ocorre geralmente em seis a oito semanas, a mesalazina oral deve ser continuada para manter a remissão. Dose de pelo menos 2,4 g/dia é eficaz para manter a remissão. Em alguns pacientes, a redução da dose abaixo pode levar a recidivas mais precoces. Pacientes com exacerbações com doses mais baixas de manutenção geralmente requerem doses mais altas para evitar a recorrência.

A frequência do enema e/ou supositório de mesalazina deve ser gradualmente reduzida de duas vezes ao dia para uma vez ao dia para a manutenção a longo prazo. Os pacientes tratados com doses em dias alternados, geralmente apresentam baixa adesão e maior risco de recaída. O enema de corticoide deve ser evitado para a manutenção da remissão, pois sua eficácia não foi estabelecida e estão associados a efeitos colaterais.

Os corticoides orais, incluindo a prednisona, não devem ser utilizados para manutenção da remissão, pois eles não provaram ter benéficos. Os corticoides devem ser diminuídos após o paciente permanecer estável por duas a quatro semanas ao longo de oito semanas, diminuindo a dose em 5 a 10 mg por semana, até que uma dose diária de 20 mg seja atingida e, em seguida, 2,5 mg por semana. Reduções mais rápidas também foram associadas à recidiva precoce e podem estar associadas à insuficiência adrenal.

Se os corticoides não puderem ser reduzidos a menos de 10 mg por dia dentro de três meses após o seu início, sem a doença recorrer, ou se ocorrer recaída dentro de três meses após a interrupção dos corticoides, os pacientes são considerados portadores de retocolite ulcerativa dependente de corticoides. Esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados para determinar a causa dos sintomas persistentes.

Tratamento da retocolite ulcerativa grave em adultos

Avaliação de risco para sequelas de longo prazo

Para pacientes com retocolite ulcerativa moderada a grave, qualquer um dos seguintes parâmetros pode predizer um risco maior de sequelas de longo prazo (por exemplo, colectomia):
»»Colite extensa;
»»Úlceras colônicas profundas;
»»Idade <40 anos;
»»PCR elevado;
»»Exigência de corticoide para manter a remissão;
»»História de hospitalização por retocolite ulcerativa;
»»Infecção coexistente (clostrídio ou citomegalovírus).

Definições baseadas no uso de corticoides

»»Retocolite ulcerativa com resposta clínica a corticoides em 30 dias;
»»Retocolite ulcerativa dependente de corticoide é quando os corticoides não puderem ser diminuídos para menos de 10 mg por dia depois do seu início sem recorrência da doença ou se ocorrer recaída dentro de três meses após a interrupção dos corticoides;
»»Retocolite ulcerativa refratária aos corticoides é quando não ocorre resposta clínica à prednisona oral (40 a 60 mg por dia ou equivalente) em 30 dias.

Avaliação antes do tratamento (VEJA ACIMA)

Indução da remissão

Seleção da terapia de indução

A escolha do tratamento para indução da remissão nos pacientes com retocolite ulcerativa grave leva em consideração vários fatores, incluindo: preferência do paciente, características do paciente (por exemplo, idade), risco de eventos adversos (por exemplo, infecção e câncer), uso de outros medicamentos, tratamento prévio para retocolite ulcerativa, acessibilidade a um centro de infusão e cobertura dos custos dos medicamentos pelo SUS ou plano de saúde. O plano para tratamento de manutenção a longo prazo também é levado em consideração na escolha do tratamento de indução da remissão.

O tratamento com mesalazina demonstrou ser eficaz e seguro como monoterapia para indução de remissão na retocolite ulcerativa moderada, mas não na grave. Uma metanálise mostrou que os pacientes com doença moderadamente ativa se beneficiaram do tratamento com 2,4 g/d, enquanto a terapia com corticoides permaneceu mais eficaz para pacientes com doença grave.

Portanto, a escolha é individualizada e a tomada de decisão é compartilhada com o paciente. Esse processo de seleção resulta em variabilidade do tratamento entre pacientes com retocolite ulcerativa. Para os pacientes com retocolite ulcerativa grave, as opções para o tratamento de indução de primeira linha incluem: agentes biológicos (com ou sem imunomodulador [por exemplo, azatioprina]) ou corticoides.

Regimes iniciais específicos

Agente anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF)

O tratamento com o agente anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF) com ou sem imunomodulador (por exemplo, azatioprina) é usado para induzir a remissão em pacientes com colite ulcerativa grave. O prazo esperado para uma resposta clínica varia de alguns dias a oito semanas.

A triagem pré-tratamento, dosagem, monitoramento e efeitos adversos dos agentes anti-TNF são discutidos separadamente. (Veja aqui! “Visão geral da dosagem e monitoramento de agentes biológicos e pequenas moléculas para o tratamento da colite ulcerosa em adultos”.)

A triagem pré-tratamento, dosagem, monitoramento e efeitos adversos da azatioprina são discutidos separadamente. (Veja aqui! “Visão geral do uso de azatioprina e mercaptopurina na doença inflamatória intestinal”.)

Para pacientes que não toleram tiopurinas (azatioprina ou 6-mercaptopurina), o metotrexato pode ser usado como um imunomodulador alternativo. Para os pacientes que tomam metotrexato, o ácido fólico (1 mg por dia) é administrado porque a suplementação com ácido fólico pode reduzir os sintomas gastrointestinais e as elevações das transaminases hepáticas associadas ao medicamento. Discussões adicionais sobre prevenção e manejo de efeitos adversos relacionados ao metotrexato, incluindo hepatotoxicidade, são discutidos separadamente. (Veja aqui! “Principais efeitos colaterais do metotrexato em baixa dose” e “Hepatotoxicidade associada ao metotrexato em baixa dose crônica para doença não maligna”.)

A terapia combinada do agente anti-TNF (infliximab e adalimumabe) e com um imunomodulador (por exemplo, azatioprina) é mais eficaz na indução da remissão quando comparada à monoterapia com anti-TNF ou monoterapia com azatioprina. Infecções graves não são mais comuns em pacientes recebendo a combinação versus monoterapia.

Biossimilares

Os biossimilares são produtos biológicos altamente semelhantes aos agentes anti-TNF (infliximab e adalimumabe).

Vedolizumabe

O vedolizumabe (um anticorpo anti-integrina) é usado para induzir a remissão nos pacientes com retocolite ulcerativa grave, e a triagem pré-tratamento, dosagem, administração e efeitos adversos do vedolizumabe são discutidos separadamente. (Veja aqui! “Visão geral da dosagem e monitoramento de agentes biológicos e pequenas moléculas para o tratamento da colite ulcerosa em adultos”, seção “Anticorpos anti-integrina”.)

Além disso, o vedolizumabe é indicado para o tratamento inicial nos pacientes com maior risco de infecção ou câncer (por exemplo, pacientes mais velhos, aqueles com histórico de cãncer ou com história recente de infecção grave [por exemplo, pneumonia]) porque o vedolizumabe é seletivo para o intestino e não está associada ao aumento do risco para infecção grave ou câncer.

A maioria dos pacientes terá melhora sintomática dentro de seis semanas após a dose inicial de vedolizumabe.

Não está claro se o vedolizumabe é mais eficaz que a monoterapia com agente anti-TNF (infliximab e adalimumabe) na indução e manutenção da remissão clínica.

Corticoides

Corticoides orais e venosos são usados ​​para induzir remissão em pacientes com retocolite ulcerativa grave ou podem ser administrados para proporcionar alívio mais imediato dos sintomas nos pacientes usando um agente biológico para o tratamento de indução. Os corticoides não devem ser utilizados a longo prazo devido ao perfil dos efeitos colaterais e também porque não são utilizados para manter a remissão da doença.

Normalmente inicia-se a prednisona oral na dose de 40 a 60 mg por dia. A maioria dos pacientes responde aos corticoides orais com melhora dos sintomas (diminuição das evacuações e diminuição ou parada do sangramento) dentro de uma a quatro semanas.

Depois que a remissão clínica é alcançada (isto é, fezes formadas e sem sangue) e o paciente permanecer estável por duas a quatro semanas, os corticoides devem ser diminuídos ao longo de oito semanas, diminuindo a dose em 5 a 10 mg por semana, até que uma dose diária de 20 mg seja atingida e, em seguida, 2,5 mg por semana. Reduções mais rápidas também foram associadas à recidiva precoce e podem estar associadas à insuficiência adrenal.

Se os sintomas retornarem durante a redução dos corticoides, a última dose efetiva deve ser retomada. Neste caso inicia-se a avaliação pré-tratamento para tratamento com azatioprina ou agente biológico e avaliação de possíveis causas de não resposta (por exemplo, infecção coexistente) e alguns pacientes podem necessitar de internação hospitalar.

Para pacientes que foram tratados com corticoides por mais de três meses, pode ser necessária uma redução mais lenta para evitar insuficiência adrenal, e isso é discutido separadamente. (Consulte aqui! “Retirada de glicocorticoides”.)

Corticoides intravenosos

Alguns pacientes que não respondem aos corticoides orais (por exemplo, prednisona 40 a 60 mg por dia) dentro de quatro semanas após o início da terapia, podem responder aos corticoides intravenosos.

Não respondedores ao tratamento inicial

São os pacientes que não respondem à terapia biológica inicial e, portanto, apresentam inflamação ativa (confirmada por endoscopia) sem outra causa como infecção. Recomenda-se incialmente acrescentar a azatioprina, desde que o paciente não tenha maior risco de efeitos adversos relacionados à tiopurina [por exemplo, pacientes jovens do sexo masculino] ou apenas fazer a troca entre os agentes anti-TNFs ou mesmo trocar o agente biológico para outra classe como o vedolizumabe (um anticorpo anti-integrina).

Cirurgia

Pacientes com retocolite ulcerativa moderada a grave que apresentam sintomas persistentes (ou dependência de corticoides) apesar do tratamento médico ou que não toleram o regime medicamentoso devido a efeitos adversos são candidatos à cirurgia. O tratamento cirúrgico da retocolite ulcerativa, incluindo procedimentos específicos, é discutido separadamente.

Recomendações para a indução da remissão na retocolite ulcerativa grave ativa

1- Corticoide oral – Recomendação forte com qualidade moderada de evidência.

2- Anti-TNF (adalimumabe ou infliximabe) – Recomendação forte com alta qualidade da evidência.

3- Anti-TNF (adalimumabe ou infliximabe) – Recomendado associar a azatioprina ou 6-mercaptopurina. Recomendação forte com qualidade moderada de evidência.

4- Anti-TNF (adalimumabe ou infliximabe) – Recomendado nos pacientes refratários ao tratamento da mesalazina, mas sugere-se não manter o uso da mesalazina com o objetivo de aumentar a eficácia dos Anti-TNFs. Recomendação condicional com baixa qualidade da evidência.

5- Anti-TNF (adalimumabe ou infliximabe) – Quando falha, é recomendado o vedolizumab para indução da remissão. Recomendação forte com qualidade moderada de evidência.

6- Vedolizumab – Recomendação forte com qualidade moderada de evidência.

Manutenção da remissão

Objetivos da terapia

Após a remissão clínica, o objetivo é manter esta remissão sem corticoides e prevenir a recaída clínica e endoscópica. A maioria dos pacientes com retocolite ulcerativa grave necessitam de tratamento em longo prazo. A escolha do tratamento para manter a remissão depende do agente específico usado para obter a remissão, preferências do paciente, preferências do médico e cobertura do custo do tratamento do SUS ou plano de saúde.

Monitoramento

Os pacientes em remissão clínica são monitorados através da avaliação dos sintomas, exame físico, exames laboratoriais e avaliação endoscópica da atividade inflamatória (colonoscopia com biópsias). O momento da reavaliação varia de acordo com o tratamento escolhido e o início do efeito com a remissão. Os sintomas devem ser reavaliados antes da avaliação endoscópica.

Cronograma de monitoramento sugerido para pacientes que atingiram remissão clínica:
1- Monitoramento laboratorial de rotina:
»»Hemograma, exames hepáticos (TGO, TGP, GamaGT e fosfatase alcalina) a cada três ou quatro meses;
»»Eletrólitos e teste de função renal anualmente.

2- Avaliação endoscópica: colonoscopia com biópsias da mucosa em seis meses, enquanto o intervalo subsequente depende dos achados endoscópicos e da duração da doença.

3- Marcadores inflamatórios: Proteína C reativa (PCR) e a calprotectina fecal são obtidas a cada três ou quatro meses.
»»O monitoramento da PCR sérica pode ser particularmente útil em pacientes com histórico de um nível elevado de PCR com doença ativa e que normalizou após alcançar a remissão.
»»A calprotectina fecal pode ser usada para monitorar a atividade da retocolite ulcerativa. Duas ou mais elevações consecutivas da calprotectina fecal correspondem a 53 a 83% de probabilidade de recidiva nos próximos dois a três meses.

Pacientes que recidivam

Alguns pacientes apresentam recaída da doença (por exemplo, sintomas recorrentes, evidência laboratorial ou endoscópica de inflamação) após alcançar a remissão. São avaliados para afastar condições coexistentes (por exemplo, colite infecciosa), fatores exacerbadores (por exemplo, recentes usos de antibióticos e estresse) e uso irregular dos medicamentos.

Para pacientes que responderam inicialmente à terapia biológica, mas depois recidivaram (confirmado pelo exame endoscópico), as opções incluem otimizar a dose do medicamento, alternar para um agente biológico alternativo na mesma classe de medicamentos ou alternar para um agente de outra classe de medicamentos.

Regimes específicos baseados na resposta de indução

Remissão induzida por agente anti-TNF

1- Para pacientes em monoterapia com anti-TNF, continuar o tratamento a longo prazo para manter a remissão. Os agentes anti-TNF são eficazes em manter a remissão nos pacientes com retocolite ulcerativa que alcançaram remissão com um agente anti-TNF. Os pacientes em tratamento com anti-TNF a longo prazo têm maior probabilidade de manter a remissão clínica.

2- Para pacientes em terapia combinada (agente anti-TNF com azatioprina), continuar a terapia anti-TNF a longo prazo. Antes de interromper a azatioprina, realizar a colonoscopia com biópsias para confirmar a cicatrização da mucosa e a remissão histológica. A duração da terapia com a azatioprina ou 6-mercaptopurina depende da resposta anterior do paciente à terapia biológica.
»»Para pacientes em terapia combinada que não falharam com outros agentes biológicos anteriormente, pode interromper 6 meses após a remissão clínica e endoscópica.
»»Para pacientes que falharam em outro agente biológico antes de alcançar a remissão com a terapia combinada, continuar com a azatioprina por um período mínimo de 12 meses antes de interrompê-lo.
»»Para pacientes que falharam em mais de um agente biológico e/ou criaram anticorpos antidrogas a um biológico anterior, manter a azatioprina o tratamento combinado por mais de 12 meses.

Remissão induzida por vedolizumabe

Para pacientes que obtiveram remissão com vedolizumabe, continuar com o tratamento a longo prazo com vedolizumabe para manter a remissão.

Se a recidiva da doença ocorrer durante a terapia com vedolizumabe, a escalada da dose (normalmente diminuindo o intervalo entre doses para cada quatro semanas) é razoável, além de avaliar as condições coexistentes ou fatores exacerbadores.

Se a diminuição do intervalo entre as doses não resultar em resposta clínica, os pacientes podem ser tratados com outra classe de biológicos (por exemplo, agente anti-TNF).

Remissão induzida por corticoides

Os corticoides não são usados ​​para manter a remissão na retocolite ulcerativa e a dose deve ser reduzida enquanto a azatioprina ou 6-mercaptopurina é iniciada para terapia a longo prazo. Alternativamente, um agente biológico (por exemplo, agente anti-TNF) pode ser usado como terapia de manutenção a longo prazo para pacientes que alcançaram remissão com monoterapia com corticoides.

Tiopurinas (azatioprina ou 6-mercaptopurina)

Têm um início de ação muito lento e geralmente levam até 12 semanas para atingir um efeito terapêutico completo.

Com a disponibilidade da terapia biológica, há menos pacientes com retocolite ulcerativa tratados com azatioprina ou 6-mercaptopurina como monoterapia de manutenção. Além disso, as tiopurinas não são boas opções para pacientes que dificilmente cumprem o monitoramento laboratorial regular ou não estão dispostos a aceitar o risco de efeitos adversos (por exemplo, câncer e supressão da medula óssea).

Pacientes com retocolite ulcerativa em terapia de manutenção com tiopurina apresentaram menor risco de recidiva da doença ou colectomia.

Recomendações para a manutenção da remissão na retocolite ulcerativa grave inativa

1- Pacientes que alcançaram a remissão com anti-TNF, mas que falharam anteriormente com a mesalazina e agora estão no tratamento de manutenção com anti-TNF, recomenda-se o uso concomitante da mesalazina para aumentar a eficácia da manutenção da remissão. Recomendação condicional com baixa qualidade da evidência.

2- Recomenda-se não usar corticoides na manutenção da remissão em pacientes com retocolite ulcerativa. Recomendação forte com qualidade moderada de evidência.

3- Pacientes em remissão por corticoides, recomenda-se as tiopurinas (azatioprina ou 6-mercaptopurina) para manutenção da remissão em comparação com nenhum tratamento ou com corticoides. Recomendação condicional com baixa qualidade da evidência. O uso concomitante da mesalazina para aumentar a eficácia da manutenção da remissão. Recomendação condicional com baixa qualidade da evidência.

4- Recomenda-se a continuação da terapia anti-TNF usando adalimumabe ou infliximabe para manter a remissão após a indução de anti-TNF. Recomendação forte com qualidade moderada de evidência. O uso concomitante da mesalazina para aumentar a eficácia da manutenção da remissão. Recomendação condicional com baixa qualidade da evidência.

5- Recomenda-se a continuação do vedolizumabe para manter a remissão após a indução com o vedolizumabe. Recomendação forte com qualidade moderada de evidência. O uso concomitante da mesalazina para aumentar a eficácia da manutenção da remissão. Recomendação condicional com baixa qualidade da evidência.

Manejo dos sintomas persistentes

Apesar das abordagens descritas, alguns pacientes continuam apresentando sintomas gastrointestinais graves. Pacientes com sintomas contínuos devem ser cuidadosamente reavaliados, prestando atenção específica ao tipo de sintomas em andamento, o grau em que os sintomas melhoraram ou pioraram e a conformidade com os medicamentos.

A reavaliação da extensão da doença é indicada se o paciente apresentar recorrência dos sintomas após melhora inicial, mas com um quando clínico (sinais e sintomas) diferente.

Os pacientes que não respondem se incluem nas seguintes categorias:
1- Aqueles cujos sintomas não são devidos a retocolite ulcerativa. Esses pacientes podem ter um diagnóstico alternativo ou concomitante.

É importante reconhecer que alguns sintomas em pacientes com retocolite ulcerativa crônica não são diretamente devidos ao processo inflamatório subjacente. Muitos pacientes têm síndrome do intestino irritável (SII) associado.

2- Pacientes usando os medicamentos em dose menor que a recomendada ou usando de forma irregular.

3- Independentemente da extensão do envolvimento do cólon, alguns pacientes permanecem sintomáticos, apesar das doses ótimas da mesalazina oral e tópica e corticoide oral e tópico.

Pacientes sem resposta clínica significativa a corticoides oral de prednisona de 40 a 60 mg/dia (ou equivalente) dentro de 30 dias ou 7 a 10 dias para terapia intravenosa são considerados portadores de doença refratária a corticoides.

Para pacientes com retocolite ulcerativa grave refratária a corticoides, deve-se fazer o tratamento adicional com ciclosporina como uma “ponte” de curto prazo para o tratamento com medicamentos de ação mais longa com azatioprina (AZA) ou 6-mercaptopurina (6-MP) ou com um agente de anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF).

Tratamento sintomático

Em pacientes com sintomas leves de retocolite ulcerativa e sem sinais de toxicidade sistêmica, o tratamento sintomático da diarreia e a dor abdominal pode ser usado por um curto período (7 a 10 dias) apenas enquanto se espera que os medicamentos anti-inflamatórios entrem em ação.

1- Agentes antidiarreicos podem ser benéficos, principalmente à noite, para diminuir a frequência dos episódios noturnos. A loperamida é preferida devido à sua segurança e eficácia. Um comprimido de 2 mg até de 4 vezes ao dia.

2- Agentes formadores de massa fecal (farelo de trigo, psílio e policarbofila cálcica), fibras que agem lentamente, criando uma massa fecal mais compacta e macia, diminuindo a frequência das evacuações sem risco de precipitar megacólon tóxico.

3- Cólicas abdominais, podem ser aliviadas por medicamentos anticolinérgicos, como a Escopolamina (10 mg até 4 vezes ao dia). No entanto, efeitos colaterais sistêmicos são comuns, pois esses agentes não afetam seletivamente o intestino.

Os opiáceos devem ser evitados porque podem mascarar os sinais e sintomas de quadros graves e potencialidade de dependência.

Os anti-inflamatórios não esteróides devem ser evitados, pois podem agravar a retocolite ulcerativa.

Manutenção da saúde

É importante considerar a manutenção de rotina da saúde, incluindo a triagem e prevenção de outras doenças, bem como o monitoramento dos efeitos colaterais dos medicamentos usados no tratamento da retocolite ulcerativa.

Imunização

Pacientes com retocolite ulcerativa têm maior risco de infecções devido a própria doença, desnutrição, cirurgia ou medicamentos imunossupressores. O estado da vacinação de rotina deve ser revisto no momento do diagnóstico e os pacientes devem ser imunizados de acordo com as diretrizes.

A administração das vacinas de microrganismos vivos (ativos) atenuados requer, no mínimo, três meses sem terapia imunossupressora, exceto corticosteroides, que requerem um intervalo de apenas um mês.
1- Varicela;
2- Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola);
3- Febre amarela;
4- BCG;
5- Rotavírus;
6- Poliomielite oral;
7- Herpes zoster.

Já as vacinas produzidas com vírus ou bactérias inativados, toxoides ou polissacarídeos podem ser administradas com segurança, mesmo em uso de medicações imunossupressoras, embora a resposta seja menor se comparada com pessoas saudáveis.
1- Tríplice acelular – difteria, tétano e coqueluche (DTP);
2- Papilomavírus humano (HPV);
3- Pneumocócica;
4- Gripe (Influenza e H1N1);
5- Hepatite A e B;
6- Meningocócica.

Herpes zoster – A vacina deve ser administrada a todos os pacientes com retocolite ulcerativa não imunossuprimidos com mais de 50 anos. Também pode ser usada em pacientes em imunossupressão de baixa dose (azatioprina <3,0 mg/kg/dia ou 6-mercaptopurina <1,5 mg/kg /dia). A vacina contra o herpes zoster é contraindicada em pacientes em terapia biológica. A vacina também é evitada em pacientes que planejam iniciar um tratamento biológico nos próximos um a três meses.

Os pacientes devem ser rastreados quanto à hepatite B antes de iniciar a terapia anti-TNF, e os indivíduos soronegativos devem ser vacinados contra a hepatite B.

Câncer colorretal

Pacientes com retocolite ulcerativa apresentam risco aumentado de câncer colorretal e devem ser submetidos à triagem por colonoscopia com base na extensão e duração de sua doença. VEJA ACIMA!

Câncer colo de útero

A prevalência de esfregaços anormais de Papanicolaou é mais alta em mulheres com retocolite ulcerativa em usando corticoides e imunossupressores. É importante que os médicos enfatizem a importância do rastreamento anual do câncer do colo do útero, porque a adesão ao rastreamento do câncer do colo do útero tende a ser baixa nesse grupo de mulheres com retocolite ulcerativa.

Câncer de pele

Todos os pacientes com retocolite ulcerativa que tomaram, estão tomando ou planejam iniciar imunomoduladores ou terapia biológica devem ser submetidos a um exame anual da pele por um dermatologista. Os cânceres de pele, melanoma e não melanoma, estão associadas ao uso de imunossupressores. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar exposição excessiva ao sol e usar protetor solar de alta resistência e medidas de proteção solar.

Triagem de osteoporose

Pacientes com retocolite ulcerativa apresentam risco aumentado de perda óssea. A triagem para osteoporose com densitometria óssea deve ser realizada no momento do diagnóstico e, posteriormente, periodicamente em todos os pacientes com retocolite ulcerativa que preencham um dos seguintes critérios: pós-menopausa, tratamento com corticoides superior a três meses, história de fraturas por pequenos traumas ou idade superior a 60 anos.

Os pacientes com retocolite ulcerativa usando corticoides (qualquer dose com duração prevista de ≥ 3 meses) devem manter uma ingestão total de cálcio de 1200 mg/dia e de vitamina D de 800 unidades internacionais/dia por meio da dieta e/ou suplementos.

Triagem de ansiedade/depressão

Muitos pacientes com retocolite ulcerativa sofrem de ansiedade e depressão secundárias ao processo da doença e devem ser rastreados para elas.

Monitoramento laboratorial

O monitoramento laboratorial periódico é necessário para detectar complicações associadas à retocolite ulcerativa e aos efeitos colaterais dos medicamentos.

Anemia

Aproximadamente 35 a 90% dos adultos com retocolite ulcerativa têm deficiência de ferro. Outras causas potenciais de anemia em pacientes com retocolite ulcerativa incluem anemia de doença crônica, deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico ou anemia induzida por medicamentos.

Em pacientes com retocolite ulcerativa, o hematócrito deve ser medido a cada 6 a 12 meses. Em pacientes com anemia ou com baixo VMC, ferritina e saturação de transferrina também devem ser verificadas. Níveis de ferritina menores que 100 mg/L são sugestivos de deficiência de ferro.

Efeitos colaterais da terapia

Para pacientes em uso da mesalazina, a creatinina sérica deve ser medida 6 e 12 meses após o início da terapia e depois anualmente.

Para pacientes em uso de 6-mercaptopurina/azatioprina, monitorização semanal do sangue com hemograma completo (hemoglobina, contagem de glóbulos brancos plaquetas) e exames da função do fígado [aminotransferases séricas (TGO e TGP), gamaGT e bilirrubina total] e amilase deve ser realizada durante o primeiro mês. O monitoramento deve ser continuado durante a terapia e realizado pelo menos a cada três meses.

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Tratamento da retocolite ulcerativa grave em adultos internados

Pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave correm o risco de progredir para megacólon tóxico ou perfuração intestinal, condições potencialmente fatais. Além disso, o risco de curto e longo prazo para a colectomia é alto.
Veja acima os critérios de gravidade da retocolite ulcerativa ativa.

Objetivos do tratamento

O objetivo do tratamento a curto prazo nos pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave é alcançar estabilidade hemodinâmica com melhora dos sintomas (evacuações menos frequentes com diminuição ou nenhum sangramento).
A resposta ao tratamento no quadro agudo é pela avaliação dos sintomas e do estado hemodinâmico. Exames físicos em série (por exemplo, menor sensibilidade e/ou distensão abdominal) e pela realização de exames laboratoriais (por exemplo, proteína C reativa [PCR]).
O objetivo a longo prazo é alcançar a remissão clínica (isto é, resolução de diarreia e sangramento) e remissão endoscópica, demonstrando completa cicatrização da mucosa.

Cuidados gerais de suporte

Alguns pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave tratados em ambiente hospitalar podem precisar de suporte de cuidados intensivos se estiverem hemodinamicamente instáveis. Os pacientes recebem reposição de líquidos e eletrólitos, e alguns também podem precisar de reposição de sangue e derivados. O tratamento inicial é conservador, embora alguns pacientes possam não responder e precisarão de cirurgia durante a internação.

Requerem uma abordagem multidisciplinar envolvendo especialistas em gastroenterologia, cirurgia e, para alguns pacientes, medicina intensiva.

Monitoramento

O atendimento hospitalar inclui o monitoramento de sinais vitais (frequência cardíaca, PA e oximetria), realização do exame físico (por exemplo, avaliação da distensão e sensibilidade abdominal) e evacuações (frequência, consistência e presença de sangue visível).

Líquidos e eletrólitos

A reposição intravenosa de líquidos e eletrólitos é necessária para corrigir e prevenir a desidratação ou desequilíbrio eletrolítico.

Prevenção de tromboembolismo venoso

A profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso é administrada para reduzir o risco de tromboembolismo venoso nos pacientes hospitalizados com retocolite ulcerativa aguda grave. Estudos demonstraram um risco aumentado de tromboembolismo venoso e embolia pulmonar.

Nutrição

Se os pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave tolerar a dieta oral, a continuação da dieta regular é recomendada; o descanso intestinal tende a reduzir o volume das fezes, mas não afeta a atividade da doença. (Veja “Nutrição e manejo dietético para adultos com doença inflamatória intestinal” .)

No entanto, se os pacientes apresentarem dor moderada a intensa ao comer ou se não puderem ingerir calorias adequadas, a nutrição parenteral poderá ser necessária até que a melhora clínica permita a alimentação enteral ou até o paciente ser submetido à cirurgia. A nutrição enteral também deve ser interrompida se houver suspeita de complicação como megacólon tóxico.

Transfusão sanguínea

A transfusão de concentrado de hemácias é normalmente necessária se a hemoglobina for <9 g/dL para pacientes de alto risco (por exemplo, hemodinamicamente instável) e se for <7 a 8 g/dL em pacientes de baixo risco (por exemplo, hemodinamicamente estável, sem doença cardiovascular).

Antibióticos

Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos intravenosos de amplo espectro nos pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave; no entanto, é indicado nos pacientes com sinais peritoneais, febre (temperatura ≥37,8 graus C) ou que atendem aos critérios de colite fulminante ou megacólon tóxico.

Para esses pacientes selecionados, antibióticos de amplo espectro (por exemplo, ciprofloxacina e metronidazol) são administrados para reduzir complicações sépticas e antecipar a peritonite resultante da perfuração.

O uso rotineiro de antibióticos não aumenta a probabilidade de resposta ao tratamento clínico ou diminui a taxa de colectomia.

Medicamentos a serem evitados

• Agentes antimotilidade, opioides e anticolinérgicos são evitados porque podem agravar a paralisia do cólon e precipitar o megacólon tóxico.
• A mesalazina oral é suspensa no momento da admissão hospitalar, porque geralmente são ineficazes para induzir remissão em pacientes com retocolite ulcerativa grave aguda.
• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são evitados porque estão associados a piora da doença.

Tratamento inicial hospitalar da retocolite ulcerativa grave

A terapia inicial para a maioria dos pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave inclui corticoide sistêmico e tópico; no entanto, um agente anti-fator de necrose tumoral (TNF) (infliximab) é uma alternativa inicial para alguns pacientes (por exemplo, aqueles que não toleram corticoides).

Corticoide sistêmico

Corticoide intravenoso incluem a metilprednisolona (16 a 20 mg por via intravenosa [IV] a cada oito horas) ou a hidrocortisona (100 mg IV a cada oito horas). A metilprednisolona é preferida porque essa formulação está associada a menor retenção de sódio e perda de potássio do que a hidrocortisona. Infusões contínuas de corticoide intravenoso não são mais seguras ou eficazes do que doses em “bolus” na obtenção de remissão clínica em pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave.

A maioria dos pacientes (67%) que respondem ao corticoide intravenoso apresenta melhora dos sintomas (isto é, diminuição da diarreia e sangramento) em três a cinco dias após o início do tratamento. Para pacientes que não respondem dentro de cinco dias, recomenda-se iniciar o tratamento com agente anti-TNF ou ciclosporina.

Corticoide tópico

Recomenda-se associar ao corticoide intravenoso, o corticoide tópico (supositório ou enema uma a duas vezes ao dia) nos pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave envolvendo o cólon distal, pois o tratamento tópico pode ajudar a proporcionar alívio sintomático (urgência fecal e tenesmo).

Falha na resposta aos corticoides

Pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave que não melhoram dentro de três a cinco dias após o início dos corticoides intravenosos devem receber infliximabe ou ciclosporina ou são encaminhados para a cirurgia.

A escolha entre infliximabe e ciclosporina depende de vários fatores: características e comorbidades do paciente (por exemplo, hipertensão e doença renal); hipersensibilidade ou alergia ao infliximabe, ciclosporina e/ou tiopurinas; e preferências do paciente e do médico. O infliximab é mais usado porque os médicos estão mais familiarizados com a dosagem, o monitoramento e os efeitos adversos dos agentes anti-TNF em comparação com a ciclosporina. A eficácia e segurança não são significativamente diferentes entre infliximabe e ciclosporina.

Infliximabe

A dosagem inicial padrão de indução do infliximabe é 5 mg/kg na semana 0, 2 e 6. Os pacientes geralmente apresentam resposta clínica (estabilidade hemodinâmica, diminuição da diarreia e sangramento) em três a cinco dias; o objetivo é induzir remissão clínica (menos de 6 evacuações ao dia de fezes formadas sem sangue associado), com ingestão oral sem dor abdominal.

Os pacientes que não respondem à infusão inicial de infliximabe em cinco dias, uma segunda infusão de infliximabe na dose de 10 mg/kg é usada, quando respondem a esta segunda, uma terceira infusão é usada em quatro semanas após a segunda infusão. Geralmente consegue-se reduzir a dose de infliximabe para a dose padrão (5 mg/kg) após a remissão clínica, e mantem o infliximabe no tratamento de manutenção.

Os pacientes que não respondem à segunda infusão de infliximabe em cinco dias são avaliados quanto à cirurgia. E mesmo alguns dos pacientes que respondem inicialmente ao infliximabe acabarão necessitando de cirurgia após a hospitalização.
As contraindicações ao uso de terapias anti-TNF (resumidas brevemente) incluem:

1. Infecção ativa;
2. Infecção latente (não tratada) de tuberculose;
3. Doença desmielinizante (por exemplo, esclerose múltipla e neurite óptica);
4. Insuficiência cardíaca;
5. Malignidade.

Os corticoides intravenosos e tópicos devem ser mantidos até a remissão clínica, quando são suspensos gradualmente.
Alguns estudos observacionais demonstraram eficácia a curto e longo prazo do infliximabe em pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave.

Ciclosporina

A ciclosporina intravenosa pode ser usada em pacientes selecionados que são refratários a corticoides intravenosos como uma ponte de curto prazo para terapia com um medicamento de ação mais lenta (azatioprina ou 6-mercaptopurina).

No entanto, a ciclosporina não deve ser usada nos pacientes com qualquer uma das seguintes condições:

1. Hipertensão (pressão arterial >140/90 mmHg);
2. Doença renal (creatinina sérica >1,4 mg/dL;
3. História de distúrbios convulsivos;
4. Colesterol total sérico baixo (<120 mg/dL.
5. Baixo nível sérico de magnésio;
6. Albumina sérica baixa (<2,3 g/dL;
7. Intolerância prévia ou falha da terapia com imunomodulador (por exemplo, azatioprina);
8. Falha prévia do agente biológico (por exemplo, infliximab);
9. Incapacidade de cumprir os requisitos de dosagem e monitoramento durante a ciclosporina.

Dose inicial recomendada de 2 mg/kg por via intravenosa diariamente (dividida em duas doses), essa dose é eficaz e está associada a menos toxicidade em comparação com uma dose maior (4 mg/kg).

Os efeitos colaterais e as interações medicamentosas com a ciclosporina são comuns e algumas podem ser fatais. Assim, os pacientes que recebem terapia devem ser cuidadosamente monitorados quanto a anormalidades eletrolíticas, nefrotoxicidade, hipertensão, neurotoxicidade e infecções. É necessária profilaxia contra a pneumonia por Pneumocystis durante o tratamento.

Os pacientes que respondem à ciclosporina geralmente apresentam melhora sintomática em dois a três dias, enquanto o objetivo é a resolução dos sintomas. Pacientes que não melhoram dentro de três dias são avaliados quanto à cirurgia.

Para pacientes que respondem à ciclosporina intravenosa, a conversão em ciclosporina oral é calculada dobrando a dose intravenosa que levou a melhora clínica, administrada em duas doses divididas ao dia.

Os corticoides intravenosos e tópicos devem ser mantidos até a remissão clínica, quando são suspensos gradualmente.

Cirurgia

Para pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave que não respondem a corticoides intravenosos e terapia anti-TNF ou ciclosporina, a cirurgia (por exemplo, colectomia abdominal total com ileostomia terminal) é indicada. Além disso, os pacientes que desenvolvem uma ou mais complicações com risco de vida (por exemplo, perfuração do cólon, megacólon tóxico, sangramento grave com instabilidade hemodinâmica) requerem cirurgia urgente.

Complicações da retocolite ulcerativa

Colite ulcerativa fulminante

A colite ulcerativa fulminante pode ser o quadro inicial do paciente ou ser uma evolução da retocolite ulcerativa aguda grave refratária. O manejo é semelhante ao tratamento dos pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave com monitoramento em centro tratamento intensivo (CTI). Resumindo: jejum, reposição hidroeletrolítica venosa, antibióticos de amplo espectro e corticoides venosos e tópicos; pacientes que não respondem ao tratamento inicial com corticoides em até três dias, deve-se iniciar infliximabe ou ciclosporina. Se, mesmo assim, não responder nos próximos três dias, a cirurgia (colectomia) deve ser indicada.

Megacólon tóxico

O megacólon tóxico é uma complicação potencialmente letal da retocolite ulcerativa aguda grave, caracterizada por dilatação colônica não obstrutiva mais toxicidade sistêmica. O diagnóstico e gerenciamento de megacólon tóxico são discutidos separadamente.

Perfuração colônica

Pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave que desenvolvem perfuração colônica necessitam de cirurgia de urgência (colectomia), embora essa complicação seja rara.

Critérios para alta hospitalar

A maioria dos pacientes com retocolite ulcerativa aguda grave apresenta melhora sintomática após o tratamento médico de primeira linha (corticoides intravenosos) ou de segunda linha (infliximab ou ciclosporina). São elegíveis para receber alta hospitalar quando atender a todos os critérios listados abaixo:

1. Normalização de sinais vitais (resolução de febre, taquicardia ou hipotensão);
2. Menos de 6 evacuações ao dia sem ou com pequena quantidade de sangue;
3. Resolução de dor abdominal;
4. Tolerância de dieta via oral.

Os corticoides intravenosos são substituídos pelo oral (prednisona 60 mg ao dia) antes da alta hospitalar. Os corticoides orais não são usados ​​para o tratamento de manutenção a longo prazo, e geralmente a redução gradual é iniciada duas semanas após a melhora dos sintomas (ou seja, menos de 6 evacuações por dia, sangramento discreto ou ausente e ausência de dor abdominal). Recomenda-se reduzir a prednisona em 5 a 10 mg por semana, até que uma dose diária de 20 mg seja atingida e, em seguida, 2,5 mg por semana, até que seja suspensa.

Manutenção da remissão

Objetivos do tratamento de remissão

O objetivo do manejo dos pacientes em remissão é manter a remissão sem corticoide e prevenir a recidiva clínica e endoscópica. Após alcançar a remissão clínica (ou seja, resolução de diarreia e sangramento), a colonoscopia geralmente é realizada em 6 a 12 meses para avaliar a cicatrização da mucosa. Monitoramento adicional (por exemplo, estudos de laboratório) para pacientes com retocolite ulcerativa em remissão é discutido acima.

Selecionando o tratamento para a remissão

Para pacientes que respondem ao tratamento médico, a escolha da terapia de manutenção depende principalmente da resposta à terapia de indução, mas também pode depender das preferências do paciente, do clínico e da cobertura/custo do seguro ou convênio.

Pacientes que alcançaram a remissão com o corticoide (respondedores a corticoides)

Fator de necrose antitumoral (TNF) – Um agente anti-TNF (por exemplo, infliximabe) com ou sem tiopurina é usado como terapia de manutenção para a maioria dos pacientes que atingem remissão clínica com corticoides venosos.
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Monoterapia com tiopurina – A monoterapia com tiopurina (por exemplo, azatioprina [AZA] ou 6-mercaptopurina [6-MP]) pode ser usada como uma alternativa a um regime baseado em anti-TNF para manter a remissão. A triagem pré-tratamento, dosagem, segurança e monitoramento do AZA e 6-MP são discutidos em detalhes separadamente. (Consulte “Visão geral do uso de azatioprina e mercaptopurina na doença inflamatória intestinal” e “monitoramento do metabolito da 6-mercaptopurina (6-MP) e teste TPMT em pacientes com doença inflamatória intestinal” .)

A eficácia da monoterapia com tiopurina na manutenção da remissão para pacientes com UC é discutida separadamente (VEJA AQUI). (Consulte “Manejo da colite ulcerativa moderada a grave em adultos”, seção “Manutenção da remissão” .)

Pacientes que alcançaram a remissão com o infliximabe (respondedores ao infliximabe)

Pacientes que atingem remissão clínica com o infliximabe geralmente continuam com o infliximabe como terapia de manutenção, e para a maioria dos pacientes, a tiopurina (isto é, AZA) é adicionado ao regime de droga no momento da alta hospitalar. A tiopurina é geralmente administrada por seis meses após a remissão clínica e, em seguida, a tiopurina é interrompida, enquanto a monoterapia com agente anti-TNF é continuada para manutenção a longo prazo.

No entanto, para pacientes jovens do sexo masculino (idade <30 anos), usamos monoterapia com agente anti-TNF para manter a remissão. Evitamos a terapia combinada que inclui uma tiopurina devido ao risco de linfoma de células T hepatoesplênico em tais pacientes, e isso é discutido separadamente. (Consulte “Visão geral do manejo médico de pacientes adultos de alto risco com doença de Crohn moderada a grave”, seção “Linfoma de células T hepatosplênico” .)

A triagem pré-tratamento, dosagem de manutenção, monitoramento e segurança de agentes anti-TNF e tiopurinas são discutidos separadamente. (Consulte “Visão geral da dosagem e monitoramento de agentes biológicos e pequenas moléculas para o tratamento da colite ulcerativa em adultos” e “Visão geral do uso de azatioprina e mercaptopurina na doença inflamatória intestinal” .)

A eficácia dos agentes anti-TNF como monoterapia de manutenção está estabelecida, mas os dados que apoiam a terapia combinada (isto é, infliximabe mais a tiopurina) são mais limitados.

Pacientes que alcançaram a remissão com a ciclosporina (respondedores a ciclosporina)

Os pacientes que respondem à ciclosporina intravenosa são transferidos para a ciclosporina oral, e o regime ambulatorial também inclui a profilaxia para pneumonia por Pneumocystis, redução de tiopurina e corticoide, seguida pela redução de ciclosporina:
Para terapia de manutenção a longo prazo, a azatioprina (ou 6-mercaptopurina) é iniciada. A triagem pré-tratamento, administração, segurança e monitoramento das tiopurinas são discutidas separadamente.

Após a conclusão da redução dos níveis de corticoides, a ciclosporina oral é reduzida até a interrupção (reduz a dose uma vez por semana em quatro (aproximadamente) incrementos iguais). Os pacientes que obtêm remissão com ciclosporina, mas que não conseguem manter a remissão em monoterapia com tiopurina na ausência de corticoides e ciclosporina, são avaliados para cirurgia. (Veja “Tratamento cirúrgico da colite ulcerosa”

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