Quando os recursos são limitados, é apropriado limitar o uso de colonoscopia para as indicações que possuem um elevado rendimento diagnóstico para o câncer colorretal. Mas no geral, a colonoscopia é solicitada para uma ampla gama de indicações contribuindo de modo decisivo para o tratamento e cura das mais diversa condições digestivas colorretais. 

Introdução
Indicações mais frequentes para a colonoscopia diagnóstica
Indicações da colonoscopia terapêutica
Pessoas se alto risco versus baixo risco para complicações durante a colonoscopia
Colonoscopia diagnóstica de alto rendimento versus baixo rendimento
Indicações específicas para a colonoscopia diagnóstica
Colonoscopia no sangramento intestinal
Colonoscopia na dor abdominal e prisão de ventre (constipação)
Colonoscopia na diarreia crônica
Colonoscopia nas anormalidades da radiologia ou retossigmoidoscopia
Colonoscopia na retocolite ulcerativa
Colonoscopia na Doença de Crohn
Colonoscopia na vigilância pós-polipectomia
Colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal
Colonoscopia no rastreamento do câncer colorretal
Contraindicação para a colonoscopia diagnóstica
Contraindicações absolutas para a colonoscopia diagnóstica
Contraindicações relativas para a a colonoscopia diagnóstica

Introdução

A realização da colonoscopia de acordo com critérios bem definidos aumenta o rendimento diagnóstico e evita exames desnecessários. O rendimento diagnóstico da colonoscopia em termos de taxa de detecção de lesões é reconhecido como o principal critério de qualidade. Portanto, otimizar a seleção dos pacientes com maior probabilidade de câncer é crucial para maximizar o desempenho diagnóstico da colonoscopia.

No geral a colonoscopia é realizada de forma inadequada em cerca de um terço dos casos, e portanto, a realização da colonoscopia de acordo com as diretrizes de adequação aumenta o rendimento diagnóstico e reduz o número de exames desnecessários. Esses critérios são úteis, mas precisam ser integrados em uma avaliação clínica completa e crítica do paciente.

Indicações mais frequentes para a colonoscopia diagnóstica

1- Avaliação de sangramento gastrointestinal inexplicável.
    a- Hematoquezia na ausência de fonte anorretal convincente.
    b- Melena após a exclusão de uma fonte gastrointestinal superior.
    c- Presença de sangue oculto nas fezes.
    d- Anemia por deficiência de ferro inexplicável.
2- Vigilância após a remoção de pólipos neoplásicos (adenoma e serrilhado).
3- Vigilância após cirurgia para o câncer colorretal.
4- Na procura de lesões sincrônicas (associadas) após a identificação de pólipos neoplásicos (adenoma e serrilhado) ou câncer na retossigmoidoscopia.
5- Em pacientes com pancolite ulcerativa ou colite de Crohn com duração ≥ 8 anos ou colite do lado esquerdo com duração ≥ 15 anos.
6- Rastreamento e vigilância do câncer colorretal.
7- Doença inflamatória crônica do intestino do cólon, se um diagnóstico mais preciso ou a determinação da extensão da atividade da doença influenciarem o manejo.
8- Diarreia clinicamente significativa de origem inexplicada.
9- Identificação intraoperatória de uma lesão não aparente na cirurgia (por exemplo, local de polipectomia e localização de um local de sangramento).
10- Avaliação de uma anormalidade no enema opaco (ou colonoscopia virtual), como defeito de enchimento ou estenose.-

Indicações da colonoscopia terapêutica

1- Tratamento de sangramento de lesões como malformação vascular, ulcera, neoplasia e local de polipectomia (eletrocoagulação ou terapia de injeção).
2- Remoção de corpo estranho.
3- Remoção de pólipo colorretal.
4- Descompressão de megacólon agudo não tóxico ou volvo de sigmóide.
5- Dilatação por balão de lesões estenóticas (por exemplo, estenoses anastomóticas).
6- Tratamento paliativo de neoplasias estenosantes ou hemorrágicas (por exemplo, laser, eletrocoagulação, colocação de stent)
7- Marcando o local de uma neoplasia para localização durante a cirurgia laparoscópica.

Da perspectiva de atendimento ao paciente individual, procedimentos terapêuticos são geralmente mais justificados, uma vez que o tratamento alternativo em muitos casos é a cirurgia, que geralmente está associada a maior morbidade, mortalidade e custo do que a colonoscopia.

A distinção entre colonoscopia diagnóstica e terapêutica também tem valor quando se compara as taxas de complicações, uma vez que se espera maiores taxas de complicações nos procedimentos terapêuticos do que nos procedimentos diagnósticos.  

A distinção entre colonoscopia diagnóstica e terapêutica carece de relevância na medida em que, na maioria dos procedimentos terapêuticos, particularmente a polipectomia, necessita da presença de pólipos e, portanto, a necessidade de polipectomia é desconhecida para o colonoscopista antes do procedimento. Assim, a designação “diagnóstica” ou “terapêutica” pode ser atribuído apenas após o procedimento, na grande maioria dos casos.

Além disso, é inaceitável que um médico realize a colonoscopia diagnóstica, sem que tenha habilidade de fazer também a terapêutica, que geralmente aparece. Assim, todos os colonoscopistas devem ser treinados nas técnicas de polipectomias e devem estar preparados para realizar a colonoscopia com a intenção de limpar o cólon de todos os pólipos encontrados no exame.

Pessoas se alto risco versus baixo risco para complicações durante a colonoscopia

Condições pré-existentes associadas a alto risco incluem pseudo-obstrução colônica aguda, volvo de sigmóide, volvo cecal, polipectomia de pólipos grandes e/ou localizados no cólon direito, radioterapia anterior, uso crônico de esteroides, estenoses de cólon, aderências pélvicas extensas, doença diverticular grave e colite grave.

Pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares com classificação 3 ou superior da escala da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) estão em risco de comprometimento cardiopulmonar com a sedação. Esses pacientes e aqueles com doença renal ou hepática grave muitas vezes não toleram facilmente quaisquer cirurgia que seja necessária para o manejo de possíveis complicações colonoscópicas.

O potencial benefício da colonscopia deve sempre ser pesado com os riscos de complicações ao determinar se a indicação é válida. Procedimentos de triagem, que são geralmente realizados em pessoas assintomáticas saudáveis ​​ou relativamente saudáveis, até agora estão associados a menor risco de perfuração e outras complicações.

Colonoscopia diagnóstica de alto rendimento versus baixo rendimento

Tabela – Rendimento da colonoscopia por indicação.

A classificação das indicações diagnósticas para a colonoscopia baseia-se no rendimento esperado para a doença suspeita, particularmente a neoplasia benigna (pólipo) ou maligna (câncer). O rendimento da colonoscopia para o câncer é altamente dependente da indicação.

As indicações de menor rendimento para o diagnóstico do câncer são a vigilância pós-polipectomia e a vigilância na retocolite ulcerativa. Dentro das muitas indicações, a incidência do câncer aumenta substancialmente com a idade da pessoa. Por exemplo, uma pessoa de 80 anos com sangramento retal ou com um teste de sangue oculto nas fezes positivo é muitas vezes mais provável de ter câncer colorretal do que um paciente de 30 anos com as mesmas descobertas.

A prevalência de pequenos adenomas é totalmente independente da indicação, uma vez que são assintomáticos. A prevalência do adenoma avançado (> 1 cm) é independente da indicação, embora o sangramento retal visível ou oculto tenha certo valor; em vez disso, a prevalência reflete as características demográficas, incluindo o aumento da idade (forte preditor), sexo masculino e, até certo ponto, história familiar de câncer colorretal ou adenomas.

Na ausência de sangramento (hematoquezia, exames de fezes negativos para sangue oculto e hemoglobina normal), sintomas como dor abdominal e hábito intestinal alterado não tem valor preditivo para câncer colorretal. Nessas pessoas, o rendimento da colonoscopia para neoplasia reflete essencialmente a idade, sexo e história familiar da pessoa.

Esta observação permite que se faça um diagnóstico positivo da síndrome do intestino irritável em muitas mulheres com idade inferior a 45 anos sem sinais e sintomas de sangramento intestinal. Por outro lado, a colonoscopia em pessoas com idade de 50 anos ou mais é justificado com base apenas na idade independente da presença ou não de sintomas intestinais.

Para resumir, a decisão de se fazer uma colonoscopia deve levar em consideração o previsto risco e o potencial benefício do exame. O potencial benefício da colonoscopia é muitas vezes melhor estimado calculando o potencial rendimento para o câncer colorretal, que é a razão principal da indicação com a idade, sexo e história familiar de adenomas e câncer.

Indicações específicas para a colonoscopia diagnóstica

Colonoscopia no sangramento intestinal

De todas as indicações para colonoscopia, o maior rendimento diagnóstico para a neoplasia colorretal está associado à presença do sangramento intestinal.

Um teste positivo de sangue oculto nas fezes é, talvez, a melhor indicação individual para a colonoscopia, uma vez que está associado a uma alta prevalência de câncer (2–12%) e os cânceres quando encontrados tendem a estar em estágio inicial (80% estágio I ou II) e, portanto, associado a altas taxas de cura.

Hematoquezia, anemia por deficiência de ferro e melena com endoscopia alta negativa estão associadas com uma prevalência substancial de câncer colorretal, o qual aumenta substancialmente com a idade.

Sangue encontrado apenas em papel higiênico é invariavelmente de uma fonte anal. No entanto, se o sangue for visto no vaso sanitário ou escorrendo pelo ânus, não há maneira confiável de determinar a origem, se de uma fonte anal ou de uma fonte retal ou colônica distal. Sempre precisam da avaliação do coloproctologista.

Todas as pessoas com testes de sangue oculto nas fezes positivos e todas as pessoas com idade igual ou superior a 50 anos, agora 5 anos, com qualquer sangramento intestinal devem ser submetidos à colonoscopia de imediato. Nos E.U.A, a maioria das pessoas com 40 anos ou mais com qualquer sangramento intestinal submete-se a colonoscopia de imediato.

Uma análise de custos de abordagens para sangramento anal nas pessoas na casa dos 20 a 40 anos mostrou que está indicado fazer o exame proctológico com anuscopia e retossigmoidoscopia rígida e se nenhuma fonte do sangramento for identificada, deve-se proceder à avaliação completa do cólon com a colonoscopia.

Colonoscopia na dor abdominal e prisão de ventre (constipação)

A prevalência da síndrome do intestino irritável (SII) na população em geral é suficientemente alta para que a dor abdominal com ou sem constipação na ausência de sangramento (definido como ausência de hematoquezia, exames negativos para sangue oculto nas fezes e hemoglobina normal) seja improvável estar associado ao câncer colorretal. A prevalência de neoplasia detectada por colonoscopia em pacientes com estes sintomas são semelhantes aos da população rastreada sem sintomas.

A indicação da colonoscopia em pacientes com SII depende da idade da pessoa. É justificada em pacientes com sintomas de SII com 50 anos ou mais; no entanto, muitos pacientes com menos de 50 anos com sintomas crônicos submetidos à colonoscopia podem ser tranquilizados por um exame negativo, levando a uma melhoria da qualidade de vida.

Quando o câncer colorretal é a causa da dor abdominal e constipação, a doença geralmente está em um estágio avançado.

Em geral, dor abdominal isolada com ou sem constipação é uma má indicação para a colonoscopia. Neste caso considerar a colonoscopia com base na idade, história familiar e, em algumas vezes, para tranquilizar a pessoa.

Colonoscopia na diarreia crônica

A colonoscopia é frequentemente realizada em pacientes com diarreia crônica aquosa, para excluir colite colagenosa ou linfocítica (colite microscópica). Neste caso, biópsias aleatórias devem ser realizadas mesmo se a mucosa parecer normal. O número e localização ideais das amostras de biópsia não estão estabelecidas. Obter biópsias do cólon proximal aumentam a sensibilidade para colite colagenosa.

O rendimento diagnóstico para a colite microscópica varia de 5% a 15% e é claramente maior em mulheres após os 40 anos. Se a diarreia crônica for acompanhada por dor abdominal, a colonoscopia completa com intubação do íleo terminal deve ser realizada para excluir a doença de Crohn.

Colonoscopia nas anormalidades da radiologia ou retossigmoidoscopia

Defeitos de enchimento e estenoses identificados no enema opaco são indicações para a colonoscopia. No entanto, quando os defeitos de enchimentos são sugestivos de pequenos pólipos, menores de 1 cm, e os pacientes são idosos ou com comorbidades significativas, podem ser ignorados.

Tomografia computadorizada (TC) abdominopélvica de rotina às vezes identificam áreas de espessamento do cólon, que se acredita representar tumor ou inflamação, e esta também é uma indicação para colonoscopia. No entanto, a taxa de falsos positivos é alta.

PET-TC. Pacientes nos quais varreduras de tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) são positivos para lesões de cólon, devem ser avaliados por colonoscopia uma vez que os exames PET-TC têm especificidade razoável para câncer colorretal e grandes pólipos colorretais.

Colonoscopia virtual (colonografia por TC). Os pacientes com qualquer pólipo ≥ 6 mm ou com três ou mais pólipos de qualquer tamanho devem ser submetidos a colonoscopia e polipectomia. Os pacientes com pólipos ≤ 5 mm devem ser informados do resultado e a realização da colonoscopia com polipectomia debatida e ponderada baseando-se no risco/benefício.

Retardar a colonoscopia em pessoas com pólipos de 6–9 mm resulta em substancial aumento do risco de câncer. É importante salientar a dificuldade inerente da colonoscopia convencional em identificar os pólipos < 5 mm.

Retossigmoidoscopia rígida ou flexível. Quando se remove pólipo neoplásico (adenoma ou serrilhado) distal pela retossigmoidoscopia rígida ou flexível, chamado de pólipos sentinela, a colonoscopia está indicada para a pesquisa de lesões sincrônicas (simultâneas).

Colonoscopia na retocolite ulcerativa

A colonoscopia é usada para avaliar a extensão e gravidade da retocolite ulcerativa, que por sua vez orienta o tratamento clínico e determina, pela extensão da doença, quando começar as colonoscopias de vigilância para o câncer colorretal.

A intubação e biópsia do íleo terminal podem ser útil na distinção entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn, que pode ser crítica nas decisões sobre a escolha do tratamento clínico e prosseguir ou não com a cirurgia ou o tipo de operação que deve ser executada.

A colonoscopia também pode avaliar a atividade da doença quando os pacientes apresentam sintomas que não são claramente atribuíveis à retocolite ulcerativa.

A vigilância para o câncer colorretal na retocolite ulcerativa refere-se as colonoscopias periódicas em intervalos regulares nas pessoas em quem a colonoscopia inicial, antes da inscrição no programa preventivo, revelou que o cólon está livre de neoplasia.

A colonoscopia de rastreamento ou triagem é iniciada 8-10 anos após o início dos sintomas nos pacientes com pancolite (doença que se estende proximal a flexura esplênica) e após 15 anos na doença do lado esquerdo. O objetivo é buscar evidências de displasia na mucosa que pode progredir ao câncer.

O rendimento para câncer de vigilância na retocolite ulcerativa é o mais baixo de qualquer indicação para colonoscopia. O intervalo entre os exames é geralmente a cada 2 anos até 20 anos após o início dos sintomas e depois anualmente. Pacientes com retocolite ulcerativa e cólon endoscopicamente normal têm um risco menor de câncer do que aqueles com cicatrizes extensas e formação de pseudopólipos.

Estudos recentes indicam que a cromoendoscopia com biópsias direcionadas é mais sensível para o achado de displasia do que biópsias aleatórias.

Colonoscopia na Doença de Crohn

Depois de estabelecer o diagnóstico inicial da doença de Crohn, a colonoscopia tem tradicionalmente um papel muito limitado na tomada de uma decisão clínica. A resposta clínica dos pacientes tem geralmente sido considerado de maior valor na doença de Crohn, uma vez que terapias de base, como corticosteroides, produzem alívio dos sintomas sem evidência endoscópica de cura.

Os agentes imunomoduladores, como 6- mercaptopurina e azatioprina, às vezes produzem cura da doença de Crohn do cólon, e os biológicos, como o infliximabe e adalimumabe, também podem levar a cura com alguma regularidade. A colonoscopia está indicada nos pacientes em remissão clínica para documentar a cicatrização da mucosa.

O risco de desenvolver câncer colorretal em pacientes de longa data na colite de Crohn é comparável à retocolite ulcerativa. Os cânceres tendem a ocorrer em áreas de doença ativa. Um protocolo de vigilância semelhante à da retocolite ulcerativa deve ser utilizado, embora a experiência publicada seja limitada.

Colonoscopia na vigilância pós-polipectomia

A vigilância pós-polipectomia é responsável por 25 a 50% das colonoscopias realizadas. No entanto, dados recentes sugerem que a qualidade da primeira colonoscopia tem um efeito muito maior na incidência do câncer colorretal do que a vigilância pós-polipectomia subsequente.

Diretrizes conjuntas atualizadas sobre vigilância pós-polipectomia enfatizam que uma colonoscopia de base de alta qualidade é um fator crítico para reduzir efetivamente o risco de câncer colorretal.

Intervalos recomendados das colonoscopias de seguimento pós-polipectomia.

• Pacientes com um ou dois pequenos adenomas tubulares (<1 cm) podem ter seu primeiro exame de acompanhamento em 5-10 anos, dependendo do julgamento médico.
• Pacientes com 3-10 adenomas ou com adenomas ≥ 1 cm ou contêm displasia de alto grau ou elementos vilosos recomenda-se novo exame em 3 anos.
• Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser examinados em um intervalo mais curto (<3 anos), dependendo do julgamento médico.
• Pacientes com grandes adenomas sésseis removidos em fragmentos requer acompanhamento adicional a cada 3-6 meses até que seja estabelecido que o local da polipectomia está livre de adenoma.
• Pacientes com pólipos serrilhados sésseis e serrilhados tradicionais:
  O intervalo de vigilância é baseado no tamanho dos pólipos e na histologia.
  1- Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado <10 mm de tamanho sem displasia são tratados como adenomas de baixo risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em 5-10 anos.
  2- Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm, com displasia ou adenoma serrilhado tradicional são tratados como adenomas de alto risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em 3 anos.
  3- Outras recomendações de consenso sugeriram um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo de um a três anos) em indivíduos com dois ou mais adenomas serrilhados sésseis ou pediculado ≥ 10 mm e naqueles com qualquer displasia.

Colonoscopia na vigilância após a ressecção de câncer colorretal

O objetivo principal da colonoscopia de vigilância após a ressecção do câncer colorretal é a detecção de doença metacrônica (novo câncer colorretal). A taxa de ocorrência do câncer na anastomose é aproximadamente 2%, e a maioria das recorrências anastomóticas são acompanhadas por doença intra-abdominal ou pélvica que não pode ser operada para cura.

A colonoscopia deve ser realizada antes da cirurgia para limpar o cólon de possível neoplasia sincrônica (associada). Nos pacientes com câncer colorretal estenosante o enema opaco ou a colonoscopia virtual deve ser realizada, e a colonoscopia deve ser concluída 3-6 meses após a cirurgia, mesmo que os estudos radiográficos forem negativos.

A colonoscopia é recomendada 1 ano após a ressecção cirúrgica, devido ao alto rendimento na detecção precoce de um segundo câncer aparentemente metacrônicos. Depois de um primeiro exame de vigilância normal, um segundo exame de vigilância subsequente deve ser realizado em 3 anos. Se essa colonoscopia também for normal, o próximo exame deve ser em 5 anos.

Os intervalos entre os exames devem ser encurtados se for achado adenoma ou serrilhado. Pacientes com história família ou pessoal compatíveis ou sugestivas de câncer colorretal hereditariedade não polipose (Síndrome de Lynch) deve continuar a ser examinados em intervalos de 1 a 2 anos.

Pacientes com câncer retal operado por excisão total de mesorretal associado ao tratamento neoadjuvante (quimiorradiação) quando indicado, têm taxas de recorrência comparáveis ​​às observadas no câncer de cólon. As novas diretrizes recomendam o exame periódico do reto em Intervalos de 3-6 meses para os primeiros 2-3 anos com a finalidade de identificar recorrência local do câncer retal. O exame pode ser feito usando retoscópio rígido ou flexível, mas a ultrassonografia endoscópica retal é preferida uma vez que as recorrências geralmente começam fora do reto. A justificativa para a colonoscopia é idêntica à do Câncer de cólon ressecado.

Colonoscopia no rastreamento do câncer colorretal

A maior expansão no uso da colonoscopia está no rastreamento do câncer colorretal em pessoas de risco médio. A prevalência de adenomas e adenomas avançados duplica entre a idade de 50 e 60 anos, e entre 50 e 80 anos a distribuição do câncer colorretal muda drasticamente do cólon distal para o proximal. Portanto, a justificativa para a colonoscopia é mais forte em pessoas com 60 anos ou mais do que em pessoas mais jovens.

O rastreamento do câncer em idosos é controverso por causa do risco competitivo da mortalidade por causas não cancerosas e limitada expectativa de vida. Com base na literatura disponível, existe pelo menos um intervalo de 5 anos entre a triagem do câncer colorretal e um mensurável benefício de sobrevivência. Vários fatores precisam ser considerados ao considerar a triagem do câncer colorretal em pacientes idosos, incluindo idade do paciente e expectativa de vida, comorbidades, risco de neoplasia colorretal e preferência do paciente.

Indicações para colonoscopia de triagem.

• Em pessoas de risco médio: comece aos 45 anos, repita a cada 5-10 anos.
• Em pessoas com um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer colorretal (ou adenomas) na idade > 60 anos: comece aos 40 anos, repita a cada 5-10 anos.
• Em pessoas com dois parentes de primeiro grau com diagnóstico de câncer colorretal (ou adenomas) ou um parente de primeiro grau com câncer colorretal ou adenoma na idade < 60 anos: comece aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do parente mais jovem, repita a cada 5 anos.
• Em pessoas com câncer colorretal hereditário não polipose: comece aos 20–25 anos, repita a cada 1–2 anos até os 40 anos, depois repita a cada ano.
• Em mulheres com câncer endometrial ou de ovário diagnosticado com < 50 anos: comece no momento do diagnóstico, repita a cada 5 anos.
• Em pacientes com polipose adenomatosa familiar nos quais a cirurgia está sendo adiada: repetir a cada 6-12 meses.
• Em pacientes com polipose adenomatosa familiar atenuada possível ou comprovada por teste genético: repetir a cada ano até que a cirurgia seja realizada.

Contraindicação para a colonoscopia diagnóstica

Contraindicações absolutas a colonoscopia diagnóstica

• Paciente competente que não está disposto a dar consentimento e um paciente não cooperativo para quem o consentimento foi concedido, mas a sedação adequada não pode ser alcançada.
• Megacólon tóxico.
• Colite fulminante.
• Víscera oca perfurada conhecida comunicando-se livremente com a cavidade peritoneal.

Contraindicações relativas a colonoscopia diagnóstica

Constituem situações em que o risco é substancialmente aumentado. Pode ser apropriado prosseguir se as informações adquiridas pela colonoscopia ou o tratamento esperado for fundamental para o bem-estar do paciente.

• Diverticulite aguda (diagnóstico estabelecido).
• Aneurisma de aorta abdominal muito grande (particularmente se forem sintomáticos).
• Infarto do miocárdio recente ou embolia pulmonar, ou que estejam atualmente hemodinamicamente instável.
• Paciente em pós-operatório imediato
• Coagulopatias graves, particularmente para procedimentos terapêuticos
• A colonoscopia geralmente pode ser realizada com segurança durante a gravidez, mas deve ser adiado na maioria dos casos se a indicação não exigir resolução imediata.

No geral, quando os riscos à saúde ou à vida do paciente superam os benefícios potenciais da colonoscopia, o procedimento está contraindicado.