Grupos de risco para o câncer de intestino!

Qual é o risco para o câncer colorretal (câncer de intestino)?

O termo “risco” é usado para definir a chance de uma pessoa sadia, exposta a determinados fatores, ambientais ou hereditários, desenvolver uma doença. Os fatores associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doença são chamados fatores de risco.

GRUPOS DE RISCO

RISCO MÉDIO
A- Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. Veja a revisão aqui!
RISCO INTERMEDIÁRIO
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).
RISCO ALTO
A- Colonoscopia anterior com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.
B- Quem já teve câncer colorretal.
C- Mulheres com câncer de mama, ovário ou útero.
D- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

 

RISCO MÉDIO
Idade igual ou maior a 50 anos. Recentemente, a American Cancer Society (ACS) publicou novas diretrizes para abordagem da doença e anunciou que o rastreamento do câncer colorretal deve começar aos 45 anos para adultos com risco médio. VEJA A REVISÃO AQUI!

Recomendação para o rastreamento – Primeira colonoscopia aos 50 anos ou aos 45 anos. Se normal repetir em 5 a 10 anos.

Sensibilidade, especificidade e mortes por câncer colorretal evitadas, quando se usa a colonoscopia como rastreamento:
Sensibilidade (%) é a probabilidade do pólipo ou câncer presente ser achado.
●Adenomas 1 a 5 mm – 75%
●Adenomas 6 a 9 mm – 85%
●Adenomas ≥ 10 mm – 95%
●Câncer Colorretal – 95%
Especificidade (%) – 86%, é a probabilidade do paciente sem pólipo ou câncer (exame normal) ser verdadeiro.

Mortes por câncer colorretal evitadas por 1.000 pacientes – 22 a 24.
Desde que o rastreamento entre 50 e 75 anos, com 100% de adesão, acompanhamento completo na data recomendada (5 a 10 anos), preparo de cólon ideal e examinador experiente.

Entre os exames de prevenção, a colonoscopia tem a maior sensibilidade para detectar o câncer colorretal e pólipos adenomatosos, e ao remover os pólipos, em qualquer lugar do cólon, durante apenas um exame, tem potencial em prevenir o câncer colorretal evitando que os pólipos adenomatosos removidos se transformem em câncer.
Quando uma colonoscopia de prevenção adequada é realizada, exames de sangue oculto nas fezes intercorrentes (isto é, entre exames de colonoscopia) é desnecessário.
O rastreamento pelo menos até os 75 anos de idade para pacientes com risco médio de Câncer Colorretal é recomendado pela maioria das diretrizes. Isto é baseado no aumento da frequência de Câncer Colorretal com a idade e o tempo de progressão do pólipo para o Câncer Colorretal.
Para adultos mais velhos que os 75 anos que nunca foram rastreados, o rastreamento único com a colonoscopia, parece ser custo-efetivo até uma idade variável dependendo da expectativa de vida do paciente e doenças associadas.
Para pacientes com idade entre 76 e 85 anos que foram examinados antes, a decisão é individualizada para continuar ou não o rastreamento, com base em fatores que incluem as preferências do paciente, resultado da colonoscopia anterior e doenças associadas.

RISCO INTERMEDIÁRIO
História familiar de câncer colorretal, adenoma e pólipo serrilhado em seus parentes de primeiro grau (pais, filhos e irmãos).

História do câncer colorretal familiar (não sindrômico)
Risco relativo (é uma relação da probabilidade de o evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle não exposto) de câncer de colorretal associado a história familiar.
●1,0 – Sem história familiar de câncer colorretal.
●1,82 – Parentes distantes ou parente de 1º com câncer colorretal com mais de 60 anos.
●2,25 – Parente de 1º grau com câncer colorretal.
●3,87 – Parente de 1º grau com menos de 45 anos câncer colorretal.
●4,25 – Mais de um parente de 1º grau com câncer colorretal.
O maior risco é em pessoas com vários parentes de primeiro grau ou parentes que desenvolveram câncer colorretal em uma idade relativamente jovem (abixo dos 45 anos).
O aumento no risco ao longo da vida com câncer colorretal familiar varia de cerca de duas a seis vezes. Entre os pacientes que têm câncer colorretal, 25% têm histórico familiar que os coloca em risco aumentado.

História familiar de pólipos
Ter um parente de 1º grau com pólipo adenomatoso no cólon aumenta o risco de adenoma e de câncer colorretal do paciente.
O risco relativo é de 1,99 de câncer colorretal quando o paciente tem um parente de 1º grau com adenoma.
Dados indicam que a história familiar de um adenoma avançado (adenoma ≥ 10 mm, displasia de alto grau, 3 ou mais adenomas, adenoma com elementos vilosos) aumenta o risco de câncer colorretal, independentemente da idade no diagnóstico do familiar, a semelhança do câncer colorretal.
No caso do pólipo serrilhado avançado (≥ 10 mm, presença de displasia ou adenoma tradicional serrilhado ≥ 10 mm), o rastreamento deve ser semelhante ao de um paciente cujo parente de 1º grau documentou adenoma avançado.
Os pacientes muitas vezes não sabem que tipo de pólipo seu parente teve, o que é consistente com a constatação de que os pacientes muitas vezes não sabem que tipo de pólipo eles tiveram no passado.

Quando avaliar a história familiar do paciente na consulta?
A avaliação da história familiar para o câncer colorretal ou pólipos no cólon entre os parentes de 1º grau deve ser realizada na primeira consulta. A história da família evolui com o tempo; assim, a avaliação da história familiar deve ser repetida à medida que o paciente envelhece, sugere-se a cada três a cinco anos, desde que o paciente seja elegível para o rastreamento contínuo com base em sua idade e doenças associadas.
Os membros da família podem desenvolver cânceres que afetam a frequência sugerida de rastreamento para o paciente.
A avaliação da história familiar identifica os pacientes que necessitam do rastreamento mais cedo do que a idade inicial usual para pacientes de risco médio (45 ou 50 anos), e aqueles que também necessitam fazer o teste genético (síndromes genéticas).
Em uma pesquisa com pacientes entre 35 e 55 anos, 39% relataram que não haviam sido questionados sobre a história familiar para o câncer colorretal, 46% com uma forte história familiar não sabiam que deveriam ser examinados mais cedo e 55% com uma história familiar forte, não haviam recebido o rastreamento adequado.
Portanto, as informações obtidas durante a história familiar são usadas para orientar a idade para iniciar o rastreamento com a colonoscopia e a sua frequência.

A avaliação da história familiar permite determinar do número de parentes de 1º grau diagnosticados com QUALQUER uma das seguintes alterações:
1- Câncer colorretal
2- Pólipo avançado:
a- Adenoma avançado:
-Tamanho do adenoma ≥1 cm
-Adenoma com displasia de alto grau
-Adenoma com elementos vilosos
b- Lesão serrilhada avançada:
-Pólipo serrilhado séssil ≥1 cm
-Adenoma tradicional serrilhado ≥1 cm
-Pólipo serrilhado séssil com displasia

Nestes casos, a recomendação da prevenção é realizada da seguinte forma:
●Um parente de 1º grau diagnosticado com idade <60 anos.
Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico do parente de 1º grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar da colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
●Dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados em qualquer idade.
Comece a prevenção aos 40 anos de idade, ou 10 anos antes do diagnóstico mais jovem de parente de 1º grau, o que ocorrer primeiro. Sugiro colonoscopia a cada cinco anos. Se o paciente declinar a colonoscopia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes anual deve ser oferecida.
●Um parente de 1º grau diagnosticado na idade ≥60 anos – Comece a triagem aos 40 anos de idade, usando as mesmas opções de triagem que para pacientes de risco médio, na mesma frequência que para pacientes de risco médio.Se a única história familiar é um parente de 1º grau com um pólipo NÃO documentado claramente como um adenoma ou lesão serrilhada avançado, sugiro que o paciente seja examinado como tivesse um adenoma ou lesão serrilhada avançados, devido à imprecisão potencial do histórico familiar.Há evidências de que a colonoscopia para rastreamento deve ser repetida em intervalos de cinco anos, no máximo, para as pessoas com história familiar de câncer colorretal, adenoma ou lesão serrilhada avançados.

Quando interromper o rastreamento?
Embora não haja evidências diretas para orientar o encerramento do rastreamento do câncer colorretal, para as pessoas com história familiar. As diretrizes sugerem que o rastreamento do câncer colorretal deve terminar aos 79 anos entre pessoas com um parente de 1º grau diagnosticado após os 50 anos e terminar aos 85 anos para pessoas com dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados antes dos 40 anos de idade, a menos que o paciente tenha uma expectativa de vida menor que 10 anos.A continuação da triagem até os 80 ou 85 anos é razoável, pois o risco absoluto de câncer colorretal atribuível ao histórico familiar aumenta com a idade, uma vez que o risco é cumulativo. Por exemplo, o risco de uma pessoa com 70 anos de idade desenvolver câncer colorretal nos próximos 10 anos é de cerca de 9% se essa pessoa tiver pelo menos dois parentes de 1º grau com câncer colorretal, em comparação com 3% na população geral.

RISCO ALTO
1- Colonoscopia com diagnóstico de pólipo (adenoma ou pólipo serrilhado) no intestino.

Pólipo serrilhado
●Pólipos hiperplásicos
Vigilância – Em pacientes com pólipos hiperplásicos pequenos (<10 mm) confinados ao reto ou sigmóide, a colonoscopia de vigilância ou seguimento é recomendada em 5 a 10 anos, igual aos pacientes de risco médio.
●Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais
Vigilância – O intervalo de vigilância é baseado no tamanho dos pólipos e na histologia.
▪Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado <10 mm de tamanho sem displasia são tratados como adenomas de baixo risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em cinco anos.
▪Indivíduos com adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm, com displasia ou adenoma serrilhado tradicional são tratados como adenomas de alto risco com uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos.
▪Outras recomendações de consenso de especialistas sugeriram um acompanhamento colonoscópico mais precoce (intervalo de um a três anos) em indivíduos com dois ou mais adenoma serrilhado séssil ou pediculado ≥ 10 mm e naqueles com qualquer displasia citológica.
●Síndrome da polipose serrilhada
O diagnóstico clínico de síndrome da polipose serrilhada requer a presença de um ou mais dos seguintes critérios da Organização Mundial da Saúde:
•Pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide, dos quais dois ou mais são ≥10 mm.
•Qualquer número de pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide em um indivíduo que tenha um parente de primeiro grau com síndrome da polipose serrilhada.
•Mais de 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho, distribuídos por todo o cólon.
Vigilância – Estratégias de rastreamento para pacientes com síndrome da polipose serrilhada e sua família não estão bem definidas. Pólipos ≥ 1 cm devem ser ressecados completamente. Os intervalos subsequentes da colonoscopia são baseados no número e tamanho dos pólipos, bem como no número de adenomas concomitantes, mas geralmente devem ser realizados entre um e três anos.
Indicações para colectomia incluem:
•Câncer colorretal documentado ou suspeito.
•Pólipos com displasia de alto grau ou múltiplos adenomas maiores que 6 mm.
•Aumentos no número de pólipos em exames consecutivos.
•Incapacidade de examinar adequadamente o cólon por causa de múltiplos pólipos diminutivos.
•Preferência do paciente para evitar a vigilância colonoscópica.
Na ausência de evidências para orientar as recomendações do rastreamento para o câncer colorretal para os membros da família, sugiro o rastreamento de parentes de primeiro grau de indivíduos com síndrome da polipose serrilhada por volta dos 40 anos (ou 10 anos antes da idade mais precoce na apresentação da síndrome da polipose serrilhada na família). A vigilância subsequente é a cada cinco anos se nenhum pólipo for achado.

Pólipo adenomatoso
Os pólipos colônicos adenomatosos são encontrados em cerca de 25% das pessoas até a idade de 50 anos; a prevalência continua a aumentar com o aumento da idade.
Vigilância
●Avaliação de risco para câncer colorretal subsequente – A avaliação do risco para o paciente desenvolver neoplasia avançada é importante para orientar a vigilância para o câncer colorretal.
Histologia, número e tamanho do adenoma são fatores de risco para adenoma e câncer metacrônico (por exemplo, diagnosticado seis meses ou mais após a remoção de um câncer ou adenoma). Em um acompanhamento médio de aproximadamente 13 anos, as taxas de incidência de câncer colorretal em indivíduos com adenoma avançado, adenoma não avançado e ausência de adenoma na colonoscopia basal foram de 20, 9,1 e 7,5 por 10.000 pessoas-ano, respectivamente.
●Histologia – Pólipos adenomatosos com mais de 25% de componente viloso, displasia de alto grau ou câncer invasivo são fatores de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal metacrônico. Em alguns estudos, a vilosidade também prediz adenomas avançados metacrônicos, embora a vilosidade esteja frequentemente relacionada com o tamanho e não seja preditora independente em todos os estudos.
●Número de pólipos – O número de adenomas na colonoscopia e cumulativamente ao longo da vida é o fator de risco mais consistente para o câncer colorretal metacrônico. Estudos sugerem que pacientes com número limitado (um ou dois) de pólipos adenomatosos pequenos e tubulares removidos não apresentam risco aumentado de neoplasia avançada. Em contraste, a presença de um ou mais adenomas avançados prediz uma taxa maior de adenomas metacrônicos avançados. O risco de câncer de cólon metacrônico também aumenta com o número de adenomas avançados.
●Tamanho do pólipo – Pacientes com um ou mais adenomas ≥ 10 mm têm um risco aumentado de neoplasia avançada durante a vigilância em comparação com aqueles sem neoplasia ou adenomas pequenos. O risco de neoplasia avançada aumenta com o tamanho do adenoma. Em comparação com pacientes com adenomas <5 mm, aqueles com adenomas de base de 10 a 19 mm e ≥ 20 mm têm um risco significativamente maior de neoplasia avançada (8, 16 e 19 por cento, respectivamente).

Adenomas de baixo risco
Adenomas de baixo risco são definidos como um a dois adenomas tubulares <10 mm. A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 5 a 10 anos.
O momento da colonoscopia de vigilância subsequente é baseado nos achados da primeira colonoscopia de vigilância:
●Se não forem encontrados adenomas na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em 5 a 10 anos na ausência de outros fatores associados ao aumento do risco de câncer colorretal (por exemplo, câncer colorretal ou adenomas de alto risco em um parente de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou em dois parentes de primeiro grau, independentemente da idade)
●Se um adenoma de baixo risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos.
●Se um adenoma de alto risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em três anos. Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame parece permanecer em alto risco e devem ter intervalos curtos de acompanhamento (por exemplo, três a cinco anos) para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.

Adenomas de alto risco
Adenomas de alto risco são definidos como qualquer um dos seguintes:
•Três ou mais adenomas.
•Adenoma avançado:
-Adenoma tubular ≥ 10 mm.
-Adenoma com histologia vilosa ou displasia de alto grau.
Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame devem ter intervalos curtos de acompanhamento para vigilância.
●Primeira vigilância – Indivíduos com um adenoma avançado (≥10 mm, histologia vilosa ou displasia de alto grau) ou entre 3 e 10 adenomas em sua colonoscopia devem ser submetidos a uma primeira colonoscopia de vigilância em três anos. Pacientes com mais de 10 adenomas devem ser avaliados para a síndrome de câncer colorretal hereditário e realizar colonoscopia de vigilância em menos de três anos e ver as Indicações para avaliação genética.
●Vigilância subsequente – O momento da colonoscopia de vigilância subsequente é baseado nos achados da primeira colonoscopia de vigilância:
•Se não forem encontrados adenomas na primeira colonoscopia de vigilância, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos. Pacientes com um adenoma de alto risco em qualquer exame parece permanecer em alto risco e devem ter intervalos mais curtos de acompanhamento para todas as colonoscopias de vigilância subsequentes.
•Se um adenoma de baixo risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em cinco anos.
•Se um adenoma de alto risco for detectado, a próxima colonoscopia de vigilância deve ser realizada em três anos.
Recomendações para intervalos de vigilância e triagem do Câncer Colorretal em indivíduos com risco médio inicial.

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos.

Recomendações para vigilância do câncer colorretal após a primeira colonoscopia de vigilância.
O intervalo de 10 anos é apenas para os pacientes de risco básico, na ausência de outros fatores de risco associados ao aumento do risco de câncer colorretal (por exemplo, câncer colorretal ou adenoma de alto risco em um parente de primeiro grau antes dos 60 anos de idade ou dois parentes de primeiro grau em qualquer idade).
* Se o resultado da segunda vigilância for negativo, não há evidências suficientes para fazer uma recomendação.

Recomendações para intervalos de vigilância e triagem do Câncer Colorretal em indivíduos com risco médio inicial.

As recomendações assumem que a colonoscopia de base foi completa e adequada e que todos os pólipos visíveis foram completamente removidos. HGD: displasia de alto grau; NA: * Baseado na definição da Organização Mundial de Saúde de síndrome da polipose serrilhada, com um dos seguintes critérios: (1) pelo menos cinco pólipos serrilhados proximais ao sigmóide, com dois ou mais ≥10 mm; (2) qualquer pólipo serrilhado proximal ao sigmóide com história familiar de síndrome da polipose serrilhada; e (3)> 20 pólipos serrilhados de qualquer tamanho ao longo do cólon. Reproduzido de: Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al. Diretrizes para vigilância da colonoscopia após triagem e polipectomia: uma atualização de consenso pela Força-Tarefa Multissorial dos EUA sobre Câncer Colorretal. Gastroenterologia 2012; 143: 844. Tabela usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados. Gráfico 86494 Versão 1.0

Recomendações para vigilância do câncer colorretal após a primeira colonoscopia de vigilância.

Indicações para avaliação genética
Aproximadamente 5 a 10 por cento dos cânceres colorretais são atribuíveis a uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer.
Uma síndrome hereditária de predisposição ao câncer colorretal deve ser considerada em pacientes que se apresentam com idade precoce no diagnóstico do adenoma ou câncer, ou com números ou histologias incomuns de câncer ou condições pré-malignas. Por exemplo, em pacientes com 10 ou mais adenomas colorretais cumulativos ou qualquer número de adenomas em combinação com adenomas duodenais ou ampulares, tumores desmóides, câncer de tireoide papilar, cistos epidérmicos e osteomas, deve levantar a possibilidade de polipose adenomatosa familiar (PAF).

RISCO ALTO
2- Colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal.

A ressecção cirúrgica é o tratamento primário para os 80% dos cânceres colorretais que não apresentam metástase, e a ferramenta mais poderosa para avaliar o prognóstico é a análise patológica do espécime ressecado. Apesar da cirurgia potencialmente curativa e do uso de quimioterapia adjuvante moderna e/ou radioterapia (RT), mais de 40% dos pacientes que apresentam doença em estágio II ou III terão recorrência da doença após a terapia primária.
Programas intensivos de vigilância pós-operatória são justificados, na esperança de que a detecção precoce de recorrências assintomáticas, aumente a proporção de pacientes potencialmente elegíveis para um segunda terapia curativa.

Justificativa para a vigilância intensiva – O objetivo da vigilância intensiva após o tratamento definitivo do câncer colorretal ressecado em estágio II ou III, é identificar precocemente a recorrência assintomática, para que tenha probabilidade maior de ser curados por nova cirurgia, e também para a detecção de segundo câncer primário colorretal ou de pólipo colorretal. A esmagadora maioria das recorrências tumorais se desenvolve nos primeiros cinco anos, a maior parte nos primeiros dois a três anos após a cirurgia. Em geral, as metástases hepáticas predominam, enquanto as metástases pulmonares ocorrem mais comumente em pacientes com câncer retal distal, uma vez que a drenagem venosa e linfática do reto distal não passa pelo fígado.
Sendo assim, a vigilância intensiva pós-operatória é recomendada para os pacientes com câncer colorretal ressecado em estágio II ou III com as seguintes medidas:
•Consulta médica a cada três a seis meses durante os primeiros três anos e a cada seis meses durante os anos 4 e 5.
•Nível de antígeno carcinoembrionário (CEA) sérico em cada visita de acompanhamento durante pelo menos os três primeiros anos.
•Tomografia computadorizada (TC) anual do tórax, abdome e pelve por pelo menos três anos.
•Colonoscopia completa pré-operatória para detectar lesões sincrônicas, em seguida, repetir a colonoscopia um ano depois para excluir novas lesões, e se normal, intervalos subsequentes de acompanhamento de 1 a 5 anos, dependendo dos resultados da colonoscopia anterior.
•Para pacientes com câncer retal que sofreram ressecção anterior baixa e não receberam radioterapia pélvica (RT), sugerimos proctosigmoidoscopia flexível a cada seis meses por três a cinco anos.

Detalhamento do papel da colonoscopia na vigilância após a ressecção do câncer colorretal.
A colonoscopia é o único meio que permite ver diretamente o interior do reto e do cólon. É a base das técnicas de vigilância para diagnosticar o câncer colorretal metacrônico (são novos tumores fora da anastomose que se desenvolve pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial) e os pólipos.

Colonoscopia pré-operatória
Câncer de cólon sincrônico é definido como dois ou mais tumores primários distintos e separados por intestino normal e não devido a extensão direta ou metástase.
Ocorrem em 2 a 5% dos pacientes com câncer colorretal.
Todos os pacientes em tratamento para um câncer colorretal primário devem ser submetidos à colonoscopia para excluir cânceres e/ou pólipos sincrônicos. A colonoscopia virtual por tomografia computadorizada é opção no pré-operatório em pacientes com tumores obstrutivos, quando a colonoscopia convencional não ultrapassa o câncer. Se os exames, por algum motivo, não puderem ser realizados no pré-operatório, eles são realizados após a recuperação da cirurgia (geralmente dentro de seis meses após a cirurgia).

Vigilância endoscópica pós-operatória
Embora o benefício sobre a sobrevida seja incerto, a periódica vigilância colonoscópica pós-tratamento é recomendada mundialmente.
Os objetivos da colonoscopia de vigilância pós-tratamento são três:
1- Detectar cânceres colorretais metacrônicos (são novos tumores não anastomóticos que são diagnosticados pelo menos seis meses após o diagnóstico inicial). O câncer colorretal metacrônico se desenvolve em 1,5 a 3% dos pacientes; no entanto, o risco permanece elevado por até 10 anos em alguns pacientes. Mais da metade dessas lesões metacrônicas surgem nos primeiros 24 meses após a ressecção inicial e podem, às vezes, representar um câncer sincrônico que foi perdido inicialmente. É por essa razão que a maioria das diretrizes especializadas sobre o câncer colorretal recomenda a primeira colonoscopia um ano após a ressecção, para identificar os cânceres colorretais aparentemente perdidos no exame anterior ou mesmo novos cânceres metacrônicos.
2- Todos os pacientes com história de câncer colorretal tem um risco maior de desenvolver pólipos adenomatosos, precursor da maioria dos cânceres colorretais invasivos. O National Polyp Study demonstrou uma redução de 76 a 90% na incidência do câncer colorretal quando a colonoscopia de vigilância foi realizada e os pólipos removidos.
3- Detectar a recorrência anastomótica do câncer primário inicial em um estágio que permitiria o tratamento curativo. Ocorre em 2 a 4% dos pacientes com câncer de cólon; as taxas são maiores em pacientes com câncer retal, particularmente em pacientes que não foram submetidos à excisão total do mesorreto e/ou radioterapia pélvica. Aproximadamente 90% das recidivas anastomóticas ocorrem nos primeiros três anos da ressecção primária.

Pacientes submetidos à colonoscopia de vigilância após a cirurgia para o câncer colorretal, apresentam mortalidade global mais baixa. Estudos não mostraram benefício de sobrevida ao realizar a colonoscopia em intervalos anuais ou mais curtos em comparação a intervalos menos frequentes (três ou cinco anos).
A incapacidade de demonstrar o benefício na sobrevida pela detecção precoce de recorrências anastomóticas, pode estar relacionada ao fato de que a grande maioria dos pacientes com recidivas anastomóticas detectadas por endoscopia são irressecáveis para a cura.
Por outro lado, a colonoscopia periódica demonstrou um claro benefício no diagnóstico do câncer metacrônico em um estágio curável cirurgicamente, bem como na prevenção de câncer metacrônico através da identificação e remoção de pólipos adenomatosos.

Rastreamento sugerido, segundo NCCN Guidelines for Patients®: Colon Cancer, 2018
Estágio I
a- Colonoscopia um ano após o tratamento
#Se não houver adenoma avançado, repita em 3 anos, depois a cada 5 anos.
#Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
Estágio II, III e IV
a- Sem colonoscopia total prévia: 3-6 meses após o tratamento.
b- Colonoscopia total prévia: 1 ano após o tratamento.
#Se não houver adenoma avançado, repita em 3 anos, depois a cada 5 anos.
#Se adenoma avançado, repetir em 1 ano.
*Esses intervalos não se aplicam a pacientes com síndrome de Lynch.

Idosos – A decisão de interromper a colonoscopia de vigilância depende, se a expectativa de vida do paciente e a probabilidade de encontrar um adenoma avançado ou um segundo câncer colorretal compensa o risco e a inconveniência da colonoscopia periódica. As recomendações para vigilância contínua em idosos com câncer colorretal tratado são complicadas por outros fatores como: tamanho do cólon residual após a cirurgia e na presença ou não de adenomas avançados nas duas primeiras colonoscopias de vigilância. No entanto, o maior risco de hospitalização após o procedimento e o impacto da comorbidade devem ser levados em consideração na avaliação dos riscos e benefícios relativos da colonoscopia periódica de vigilância.

RISCO ALTO
3- Colonoscopia na vigilância nas mulheres com diagnóstico de câncer de cama ou endométrio ou ovário.

Devido às discrepâncias nos dados e à escassez de diretrizes formais, pacientes com câncer de mama ou endométrio ou ovário são aconselhados a se submeterem ao rastreamento para o câncer colorretal com a colonoscopia, no momento do diagnóstico de um dos cânceres. Repetir a cada 5 anos se normal, como resultado do aumento do risco para o câncer colorretal. Seguir as recomendações de acordo com os achados da primeira colonoscopia, como discutido acima no achado de pólipos.

RISCO ALTO
4- Portadores da Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa.

Vigilância e manejo da displasia em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.
Como o risco do câncer colorretal encontra-se aumentado nos pacientes com a Doença Inflamatória Intestinal (DII), o objetivo da colonoscopia de vigilância é detectar a displasia, precursora do câncer colorretal e/ou o câncer colorretal em estágio precoce. A idade média de desenvolvimento do câncer colorretal nos pacientes com DII é menor do que para o câncer colorretal esporádico (40 a 50 anos versus 60 anos).

Retocolite Ulcerativa
A associação da retocolite ulcerativa com o câncer colorretal depende principalmente da duração, extensão e atividade da doença. Pacientes com colite prolongada e extensa (definida como colite por mais de 10 anos e envolvendo 50% ou mais do cólon) têm um risco maior do câncer colorretal em comparação com a população geral.
Os fatores de risco para o câncer colorretal em pacientes com retocolite ulcerativa são:
●Presença e gravidade da inflamação – A presença e gravidade da inflamação são importantes marcadores de risco. Nos pacientes com retocolite ulcerativa, a inflamação da mucosa (inflamação histológica e/ou endoscópica), a gravidade da inflamação, presença dos pseudopólipos e estenoses estão associadas a um risco aumentado do câncer colorretal.
●Idade no início da doença e duração da doença – A idade mais jovem no início da doença e duração da doença são fatores de risco para o câncer colorretal nos pacientes com colite extensa.
●Colite extensa – Pacientes com colite que se estende proximalmente à flexura esplênica, apresentam maior risco do câncer colorretal. Em comparação com uma população da mesma idade, o risco começa a aumentar 8 a 10 anos após o início dos sintomas. Os riscos cumulativos do câncer colorretal após 10, 20 e mais de 20 anos de doença foram 1, 2 e 5%, respectivamente. Grupos de alto risco foram pacientes com colite extensa e o diagnóstico de DII antes dos 30 anos.
●Colite do lado esquerdo – A maioria dos estudos demonstram que o risco para o câncer colorretal aumenta após 15 a 20 anos (aproximadamente uma década depois do que na colite extensa) em pacientes com colite confinada ao cólon esquerdo, isto é, distal à flexura esplênica).
● Retite (Proctite) – Pacientes com retite e retossigmoidite ulcerativa provavelmente não apresentam risco aumentado para o câncer colorretal.

Doença de Crohn
O risco para o câncer colorretal na doença de Crohn de longa duração envolvendo o cólon é provavelmente comparável à da retocolite ulcerativa.
O risco relativo do câncer colorretal foi de 2,5 em pacientes com Doença de Crohn e de 5,6 naqueles com doença restrita ao cólon. O risco relativo foi ainda maior em pacientes com menos de 30 anos no momento do diagnóstico comparado com aqueles diagnosticados após os 30 anos.
O câncer colorretal na Doença de Crohn é observado em um período semelhante ao da Retocolite Ulcerativa. A duração média da doença antes do diagnóstico do câncer colorretal foi comparável na Doença de Crohn e na Retocolite Ulcerativa (15 e 18 anos, respectivamente). A idade média no diagnóstico do câncer colorretal foi de 55 anos na Doença de Crohn e 43 anos em Retocolite Ulcerativa.

Achados Endoscópicos e Histológicos
Câncer colorretal – Na doença inflamatória intestinal (DII) o câncer colorretal aparece como massa nodular, ulcerada ou placas. Como no câncer colorretal esporádico, a maioria das lesões no cólon são adenocarcinomas. O câncer relacionado à DII ocorre em áreas com inflamação endoscópica e/ou histológica ativa.
Displasia – O epitélio displásico é um dos biomarcadores mais importantes para malignidade e fornece a justificativa para a vigilância. A displasia é um precursor do câncer colorretal associado à DII. Embora a displasia da DII possa ser encontrada em locais distantes do câncer, a displasia no câncer do cólon esporádico é geralmente associada a um pólipo adenomatoso sem inflamação. Os tumores síncronos são mais comuns na DII do que no câncer colorretal esporádico e podem ser encontrados no cólon, reto, ânus e tratos fistulosos internos ou externos.
Descrição endoscópica – A maioria das displasias na DII é visível à endoscopia. Termos como lesão ou massa associada à displasia (DALM) e DALM semelhante a adenoma ou não-adenoma, devem ser abandonados em favor da descrição das lesões usando a classificação de Paris. Veja aqui a CLASSIFICAÇÃO DE PARIS!
Terminologia para relatar descobertas sobre vigilância colonoscópica de pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.
Displasia visível – Displasia identificada em biópsias dirigidas a uma lesão polipoide e não polipoide visualizada na colonoscopia.
Outras descrições endoscópicas
Ulcerada – Ulceração (base de aparência fibrinosa com profundidade) dentro da lesão.
Borda nítida – A borda da lesão embora discreta, é distinguida da mucosa circundante.
Borda não nítida – A borda da lesão não pode ser distinguida da mucosa circundante.
Displasia invisível – Displasia identificada em biópsias aleatórias (não direcionadas) da mucosa do cólon sem lesão visível

A localização da lesão deve ser identificada como dentro ou fora da área de colite conhecida e a descrição da lesão deve incluir:
●Morfologia – Polipoide (pediculada ou séssil) ou não polipoide (levemente elevada, plana ou deprimida).
●Bordas – Nítida ou não nítida.
●Características da invasão submucosa (se presente) – Depressão, ulceração ou falha em elevar na injeção de NaCl0,9% na submucosa.
Com base nas características acima, as lesões podem ser classificadas como endoscopicamente ressecáveis ou endoscopicamente irressecáveis.
As lesões ressecáveis endoscopicamente apresentam as seguintes características:
•Margens nítidas (quando identificadas com nitidez pela cromoendoscopia).
•A lesão se eleva uniformemente após a injeção de NaCl0,9% na submucosa.
•A lesão parece ter sido completamente removida pela inspeção visual do local da ressecção endoscópica.
•O exame histológico da lesão ressecada mostra margens livres, demonstrando ressecção completa.
Quanto a presença da displasia ela pode ser:
●Negativa.
●Indeterminada.
●Positiva (com subgrupos de displasia de baixo grau e alto grau).
Histologicamente, a displasia pode ser difícil de distinguir da regeneração epitelial no contexto de inflamação ou ulceração da mucosa. A displasia deve ser confirmada por um patologista com experiência em DII, uma vez que a variabilidade interobservador é substancial, especialmente para discriminar alterações altamente reativas da displasia verdadeira.

Objetivo da Vigilância
O objetivo da vigilância nos pacientes com Doença Inflamatória Intestinal (DII) é detectar displasia, que está associada a um alto risco de câncer colorretal, e reduzir a mortalidade naqueles que desenvolvem o câncer de cólon. A incidência do câncer de cólon é maior naqueles que não realizam a colonoscopia de rastreamento. A vigilância regular diagnostica o câncer colorretal em estágios mais precoces e melhora sobrevivência (8 versus 22%).
Estratégias para melhorar a detecção da displasia são necessárias para reduzir o risco do câncer de intervalo na DII (o que surge nos paciente regularmente rastreados), porque o câncer colorretal avançado pode ocorrer, apesar da vigilância.

Abordagem da Vigilância
Em todos os pacientes com Colite Ulcerativa e Doença de Crohn envolvendo um terço ou mais do cólon, a colonoscopia de rastreamento para o câncer colorretal é iniciada oito anos após o início da doença.
Na colonoscopia de vigilância, é importante as biópsias para a histologia avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da atividade da doença.
Pacientes com retite (proctite) isolada ou doença envolvendo menos de um terço do cólon à colonoscopia de rastreamento também se inicia oito anos após o início da doença, para reavaliar a extensão da doença, uma vez que a colite pode progredir com o tempo.

Métodos de Vigilância
Cromoendoscopia – A única técnica que mostrou maior rendimento para a detecção das displasias é a cromoendoscopia com biópsias dirigidas as alterações encontradas. A cromoendoscopia envolve a aplicação tópica de corantes de superfícies, como o Índigo Carmim 0,1 a 0,4%. Melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações mais detalhadas e facilita a identificação das alterações na mucosa quanto ao seu tamanho, limites e localização.
Embora a maioria das diretrizes da sociedade defenderem a endoscopia de alta definição com a cromoendoscopia de superfície como a estratégia para otimizar a detecção das displasias, estudos adicionais a longo prazo são necessários para demonstrar a sua superioridade.
A cromoendoscopia parece ser superior a colonoscopia de luz branca padrão, mas sua superioridade em relação à endoscopia de luz branca de alta definição é menos clara.
Papel das Biópsias Aleatórias
No momento da colonoscopia de vigilância, deve-se fazer biópsias para avaliar a cicatrização da mucosa e a extensão da inflamação.
Quando se tem segurança e experiência na cromoendoscopia, não são necessárias biópsias aleatórias. A técnica da cromoendoscopia associadas a biópsias aleatórias provavelmente maximiza a detecção da displasia e pode ser considerada para um grupo selecionado de maior risco.
Ao usar um protocolo de biópsia aleatória para os exames de vigilância, várias biópsias aleatórias são necessárias para amostragem adequadamente o cólon. Quatro biópsias são obtidas a cada 10 cm do ceco ao reto para um total de no mínimo 33 biópsias. Biópsias adicionais são feitas no cólon sigmóide e no reto. Além disso, áreas de irregularidade da mucosa também devem ser biopsiadas.

Manejo dos Resultados Colonoscópicos de Rastreamento
Displasia polipoides
Os pólipos displásicos são ressecados endoscopicamente quando não estão associados com alterações displásicas na mucosa plana em outro local no cólon. Deve-se assegurar, pelo exame cuidadoso do local, a sua remoção completa, mas sempre complementado pelas biópsias na mucosa adjacente ao local ressecção (ALGORITMO), finalizando pela tatuagem do local:
●Pólipos ≥10 mm ou retirados em fragmentos – A primeira colonoscopia de vigilância deve ser realizada em um a seis meses após e biopsias do local da ressecção devem ser obtidas para documentar a erradicação do tecido displásico. A segunda colonoscopia é realizada no 12º mês após a colonoscopia que removeu a lesão displásica, com os mesmos cuidados. Comprovado a erradicação da displasia a colonoscopia passa a ser anual.
●Pólipos <10 mm – Para lesões polipoides menores ressecadas em bloco, a colonoscopia de vigilância pode ser realizada no intervalo de um ano.
Se a colonoscopia de acompanhamento revelar que a ressecção do pólipo foi incompleta e a displasia ou o câncer residual for confirmada histologicamente, a cirurgia tornar-se-á necessária.
Displasia não-polipoide
As lesões não polipoides podem ser tecnicamente mais difíceis de remover, especialmente na presença de fibrose decorrente de inflamação prévia ou contínua. Pacientes com displasia não-polipóide devem ser tratados por um endoscopista com experiência em técnicas avançadas de ressecção endoscópica. O seguimento é o mesmo da retirada dos pólipos displásicos ≥10 mm.
Displasia Invisível
A displasia invisível é a displasia detectada em biópsias aleatórias (ou seja, não direcionadas) na mucosa do cólon sem uma lesão visível associada. Pacientes com displasia invisível em biópsia aleatória devem ser encaminhados a um centro de DII que ofereça cromoendoscopia de alta definição. Uma discussão dos riscos e benefícios das estratégias de manejo deve ser discutida com o paciente.
●Displasia unifocal de baixo grau – Embora o manejo da displasia invisível de baixo grau permaneça controverso, recomenda-se que a displasia invisível deva ser confirmada por um segundo patologista com experiência em DII e realizada uma segunda colonoscopia com cromoendoscopia de alta definição. Biópsias dirigidas e aleatórias são novamente realizadas.
As taxas de progressão da displasia de baixo grau para a displasia de alto grau e câncer variam de 0 a mais de 50% em estudos diversos, portanto, inconclusivas.
●Displasia multifocal de baixo grau – Para pacientes com displasia invisível de baixo grau multifocal, detectada em biópsia aleatória durante a colonoscopia de vigilância e confirmada por um segundo patologista, recomenda-se a colonoscopia com cromoendoscopia por um endoscopista experiente. A cromoendoscopia em pacientes com displasia invisível pode identificar uma lesão visível que pode ser passível de remoção endoscópica. As taxas de progressão da displasia invisível de baixo grau (identificadas por biópsias aleatórias usando colonoscopias de definição padrão) para displasia de alto grau ou câncer colorretal são variáveis, portanto, inconclusivas.
●Displasia de alto grau – Pacientes com displasia de alto grau invisível devem ser tratados por um endoscopista com experiência em vigilância da DII com cromoscopia de alta definição.
Um paciente com uma lesão endoscopicamente ressecável pode ser tratada com vigilância intensiva, uma vez que estudos demonstram que a ressecção curativa de lesões de disseminação lateral circunscritas com displasia de alto grau pode ser conseguida. Para a maioria dos pacientes, a primeira colonoscopia de vigilância é realizada em três a seis meses após a ressecção, e depois anualmente. No entanto, isso pode variar dependendo dos achados da endoscopia e do julgamento do endoscopista especialista.
Se a displasia não for detectada na colonoscopia de acompanhamento, uma decisão sobre vigilância versus colectomia deve ser individualizada após a discussão dos riscos e benefícios das diferentes estratégias de manejo. Alternativamente, a Organização Europeia de Crohn e Colite e a Sociedade Americana para Endoscopia Gastrointestinal afirmam que a displasia de alto grau sem uma lesão endoscopicamente visível associada é uma indicação para cirurgia.
Pseudopólipos inflamatórios
Os pseudopólipos inflamatórios são ilhas de mucosa normal no cólon, embora de forma irregular, resultam da ulceração e regeneração da mucosa que ocorre na DII. Quando as características típicas estão presentes, os pseudopólipos inflamatórios não requerem excisão, a menos que causem sintomas (por exemplo, sangramento ou obstrução). Embora não sejam displásicos, eles são um marcador de inflamação grave prévia, que é um fator de risco para câncer de cólon na retocolite ulcerativa. No entanto, sua presença também pode complicar o reconhecimento de lesões displásicas. Pseudopólipos inflamatórios podem ser reconhecidos por suas características histológicas, assim, a biópsia pode ajudar a distinguir em casos pouco claros.
Estenoses
Pacientes com DII com estenose colorretal que não pode ser ultrapassada ou as biópsias adequadamente coletadas, devem ser encaminhados para cirurgia. As estenoses podem complicar tanto a Doença de Crohn colônica como a Retocolite Ulcerativa, e sua presença requer vigilância cuidadosa devido ao risco aumentado do câncer colorretal.

Quimioprofilaxia
Embora vários agentes tenham sido avaliados para prevenção do câncer colorretal em pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), nenhum foi conclusivamente demostrado em diminuir o risco do câncer colorretal. Na DII, acredita-se que o risco de câncer esteja relacionado à inflamação crônica. Um medicamento que reduz a inflamação pode levar a uma redução da neoplasia associada à colite.
●5-aminossalicilatos – A mesalazina é importante na indução e manutenção da remissão clínica e endoscópica na retocolite ulcerativa e para alguns pode reduzir a incidência do câncer colorretal. É assim recomendado para todos os pacientes com retocolite ulcerativa. Mesmos com dados conflitantes para o efeito quimiopreventivo do câncer colorretal, os 5-ASAs são considerados de baixo risco e com um bom perfil de segurança, com efeito anti-inflamatório e potencial efeito anticarcinogênico molecular.

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