Complicações da Colonoscopia!

  1. Complicações relacionadas à sedação.
  2. Complicações relacionadas ao preparo de cólon.
  3. Sangramento.
  4. Terapia endoscópica no sangramento imediato.
  5. Terapia endoscópica no sangramento tardio.
  6. Perfuração
  7. Síndrome de coagulação pós-polipectomia

O exame de colonoscopia não é perigoso. Trata-se de um exame seguro, mas que tem alguns riscos, embora sejam bastante baixos.

O risco de complicações graves após a colonoscopia é baixo. Nas colonoscopias de rastreamento, complicações graves variam de 1,98 a 2,8 por 1000 exames. Mais de 85% destas complicações ocorrem no cenário da polipectomia. 

Os índices de mortalidade variam entre 0,006% e 0,5%1,3-5 e relacionam-se a complicações, como perfuração e hemorragia, principalmente em pacientes com graves comorbidades

No entanto, o risco de colonoscopia não é constante entre os grupos. Os idosos têm maior risco de complicações graves em comparação com pacientes mais jovens. Pacientes com idade entre 80 e 84 anos têm uma taxa mais alta de complicações graves em comparação com pacientes com idade entre 66 e 69 anos (8.8 por 1000 procedimentos versus 5.0 por 1.000 procedimentos). O risco de complicações sérias também aumentou nos pacientes com comorbidades, como história de acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.


Complicações relacionadas à sedação 

As complicações cardiorrespiratórias são a complicação mais frequente relacionada à sedação para a colonoscopia. Reduzir o risco das complicações associadas à sedação requer avaliação adequada dos pacientes de alto risco e monitorização adequada antes, durante e após o procedimento. Selecionar os pacientes de alto risco para realizar a colonoscopia internados.


Complicações relacionadas ao preparo de cólon

Todas os preparos intestinais podem causar efeitos adversos, que incluem distúrbios hidroeletrolíticos, náuseas, vômitos, inchaço abdominal, desconforto abdominal, aspiração e lacerações esofágicas por vômitos. 


Sangramento

O sangramento geralmente está associado à polipectomia e raramente acompanha a colonoscopia diagnóstica. As taxas relatadas de sangramento pós-polipectomia variam de 1 a 2%, com maiores taxas observadas com a remoção de pólipos grandes. O risco de sangramento pós-polipectomia pode estar aumentado em pacientes com trombocitopenia ou coagulopatias. Tem sido sugerido que, em geral, os endoscopistas devem ter taxas de sangramento pós-polipectomia de menos de um por cento. A hemorragia pós-polipectomia pode ser imediata ou tardia. 

O sangramento imediato está associado a técnicas de polipectomia que não usam eletrocautério ou quando a corrente mista (em vez da coagulação) é usada para polipectomia. É frequentemente reconhecido durante o procedimento, quando ela, normalmente, pode ser tratada imediatamente usando métodos hemostáticos endoscópicos. Se não for reconhecida no momento da colonoscopia, geralmente pode ser controlada por nova colonoscopia para identificar e tratar o local da hemorragia.
Terapia endoscópica no sangramento imediato.
Sangramento imediato do coto pedicular pode ser controlado relaçando-o com a alça mantendo-a fechada por 5 minutos e se necessário pode-se repetir a técnica. Deve-se evitar o uso do eletrocautério pelo risco de lesão transmural e perfuração. Métodos alternativos de hemostasia para o coto pedicular sangrante ou para a área de mucosectomia incluem injeção de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. Reduz o sangramento pela vasoconstrição da adrenalina e compressão devido à criação de um efeito de “almofada” do volume injetado. Raramente o sangramento não para quando então se usa a hemostasia mecânica com o hemoclip ou endoloop (laço) no coto pedicular e nestes casos o local é tatuado com tinta nanquim para que o cirurgião localize o local do sangramento caso o colonoscopista considere o sangramento de intratabilidade colonoscópcia.

SANGRAMENTO IMEDIATO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

A hemorragia tardia é tipicamente observada cinco a sete dias após o procedimento, mas foi relatada até 29 dias depois. Acredita-se que ocorra devido à descamação da escara que estava cobrindo um vaso sanguíneo ou devido à extensão da zona de necrose térmica ao tecido não lesionado comprometendo um vaso sanguíneo. Os pacientes podem apresentar hematoquezia ou melena, dependendo da localização do sangramento (o sangramento do cólon direito pode se apresentar como melena). Tal como acontece com o sangramento imediato, o sangramento tardio pode muitas vezes ser controlado com uma nova colonoscopia para identificar e tratar o local da hemorragia.
Terapia endoscópica no sangramento tardio.
O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximadamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado, isto é, assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitam, confirma o diagnóstico, descarta outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente iniciado com a injeção de adrenalina 1:10.000, método de eleição que reduz a intensidade do sangramento e permite o emprego dos outros métodos: o térmico (eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e eletrocoagulação com gás de argônio) uma vez que o edema e endurecimento da mucosa que rodeia o sangramento decorrente do processo inflamatório cicatricial torna seguro e eficaz, mas o hemoclip é o de escolha porque não tem o risco de perfuração, portanto o térmico somente é utilizado quando o hemoclip não estiver disponível ou não for possível pelas condições locais (edema e endurecimento).

SANGRAMENTO TARDIO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP


Perfuração

As  perfurações geralmente ocorrem por um dos três mecanismos: (1) trauma mecânico causado pela pressão exercida pelo colonoscópio na parede do cólon (geralmente na região do retossigmóide) ou no local de uma estenose; (2) barotrauma, em que a pressão no cólon excede a pressão de ruptura de uma região do cólon (tipicamente o ceco); ou (3) de lesão por eletrocautério durante a polipectomia. As taxas de perfuração durante a colonoscopia variam de acordo com o procedimento:

  • Colonoscopia de rastreamento: 0,01 a 0,1 por cento
  • Mucosectomia de 0 a 5 por cento

Devido ao mecanismo de lesão (trauma mecânico ou barotrauma), as perfurações de uma colonoscopia diagnóstica são tipicamente grandes. Por outro lado, as perfurações de uma colonoscopia terapêutica podem ser pequenas e localizadas no local da intervenção, embora esses pacientes também possam sofrer perfurações devido a trauma mecânico ou barotrauma. As taxas de mortalidade da perfuração iatrogênica variam de 0 a 0,65 por cento.  Os fatores de risco para perfuração incluem idade avançada, múltiplas comorbidades, diverticulose, obstrução, ressecção de pólipos com mais de 1 cm de tamanho que estão localizados no cólon direito e outras manobras terapêuticas]. A sedação profunda pode aumentar o risco de perfuração em comparação com sedação consciente. Fatores de risco adicionais para perfuração incluem mobilidade reduzida do cólon, fraqueza existente na parede do cólon, tentativa incompleta anterior de remoção endoscópica de uma lesão colônica e inexperiência endoscopista:

  • A mobilidade reduzida do cólon pode ser devido a aderências, divertículos, radioterapia, malignidade ou infecção.
  • Anormalidades na mucosa podem ocorrer como resultado de doença inflamatória intestinal, malignidade, infecção, radioterapia, necrose ou ruptura parcial. Essas anormalidades podem causar fraqueza na parede do cólon e predispor à perfuração.
  • Endoscopistas com baixo volume de exames apresentam taxas maiores de perfuração.

Técnicas para diminuir o risco de perfuração incluem: criar um coxim por injeção de líquido na submucosa para os pólipos grandes ou planos antes da ressecção; minimizar a insuflação de ar durante um procedimento terapêutico mais demorado. Os sintomas variam dependendo da localização e tamanho da perfuração, do grau de contaminação fecal do peritônio e das comorbidades do paciente. A perfuração colônica pode ser retro ou intraperitoneal. O cólon ascendente, as flexuras hepática e esplênica e o cólon descendente são retroperitoneais, enquanto o reto distal está abaixo do peritônio. O sintoma mais comum de uma perfuração do cólon é a dor abdominal. Outros sintomas incluem febre, náusea, vômito, dispneia, dor torácica, dor escapular e cervicalgia. No entanto, pacientes com perfurações retroperitoneais podem apresentar sintomas mínimos ou atípicos. O exame físico pode ser notável pela sensibilidade abdominal difusa ou localizada com sinais peritoneais.

Representação idealizada das relações peritoneal e mesentérica em vários níveis do cólon e do reto

O cólon transverso e sigmóide estão localizados intraperitonealmente; nesses níveis, o peritônio visceral forma uma cobertura completa sobre o exterior do intestino (a serosa), que é contínuo com o mesentério (mesocólon transverso e sigmóide). Em contraste, o cólon ascendente e descendente se encontra dentro da cavidade peritoneal lateral, com suas superfícies posterior e lateral no retroperitônio. Nesses níveis, o peritônio visceral está presente apenas anteriormente e medialmente; não há verdadeiro mesentério, já que o mesentério em desenvolvimento se fundiu ao peritônio parietal posterior. A porção superior do reto está acima da reflexão peritoneal. A superfície anterior é coberta por peritônio (que forma a bolsa retovesical em homens e a bolsa retotterina em mulheres); não há serosa na sua superfície posterior. Se houver suspeita de perfuração, radiografias abdominais imediatas (decúbito dorsal ou lateral) e uma radiografia de tórax de pé, devem ser obtidas para procurar ar livre sob o diafragma, ar retroperitoneal, pneumomediastino, pneumotórax ou enfisema subcutâneo. Se os RX simples forem normais, mas houver alta suspeita de perfuração, uma tomografia computadorizada abdominopélvica com contraste solúvel em água deve ser obtida, pois tem maior sensibilidade para detectar ar extraluminal do que os filmes simples (particularmente para perfurações retroperitoneais). O tratamento inclui jejum absoluto, iniciar hidratação venosa e antibióticos venosos de amplo espectro. A consulta cirúrgica deve ser obtida imediatamente. Perfurações grandes geralmente requerem cirurgia. Uma minoria de pacientes pode ser tratada de forma não cirúrgica. Esses pacientes que têm um cólon limpo, sem sinais de peritonite e melhoram sintomaticamente ao longo de 24 horas. Geralmente, esses pacientes têm perfuração retroperitoneal e/ou tiveram a perfuração durante uma colonoscopia terapêutica. As taxas de sucesso relatadas para o manejo não cirúrgico são variáveis ​​(entre 33 e 64% em algumas séries). O fechamento endoscópico bem-sucedido do clipe das perfurações é possível e pode ser tentado se a perfuração for visualizada no momento da colonoscopia e for acessível. No entanto, a colonoscopia é contraindicada em pacientes com suspeita de perfuração e não é usada para tratar perfurações reconhecidas após a conclusão da colonoscopia. O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes com peritonite difusa, pacientes que se deterioram durante o tratamento não cirúrgico e pacientes com uma lesão colônica concomitante que requer cirurgia (por exemplo, câncer colorretal). Pneumoperitônio isolado não é uma indicação para cirurgia. Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com clip, nestes casos o paciente é internado e a cirurgia adiada. O paciente fica em jejum absoluto com antibióticos e soro por via intravenosa, sonda nasogástrica descompressiva;e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e acompanhado pelo cirurgião.

Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal sem notáveis sinais clínicos irritação peritoneal (“Perfuração silenciosa”), a cirurgia pode ser adiada e com as mesmas medidas clínicas de quando se coloca o clip. As pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.

PERFURAÇÃO APÓS MUCOSECTOMIA OU POLIPECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP


Síndrome de coagulação pós-polipectomia

A síndrome de coagulação pós-polipectomia (também conhecida como síndrome pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal, febre, leucocitose e inflamação peritoneal na ausência de perfuração intestinal após polipectomia com eletrocoagulação. O reconhecimento da síndrome de coagulação pós-polipectomia é importante para evitar a cirurgia desnecessária porque a síndrome geralmente melhora com o tratamento clínico.

A incidência relatada de síndrome de coagulação pós-polipectomia pode ocorrer em menos de 0,5% das colonoscopias com polipectomia com eletrocoagulação.

Fatores associados a um risco aumentado de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia incluem:

  • Tamanho do pólipo– Quanto maior o pólipo, maior o risco da síndrome. A retirada de pólipos ≥ 10 mm tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome.
  • Forma do pólipo– A lesão não polipóide tem um maior risco síndrome de coagulação pós-polipectomia.
  • Localização da lesão– Lesões no cólon ascendente e no ceco parecem ter taxas mais altas de complicações, incluindo síndrome pós-polipectomia ou sangramento, e isso se deve a espessura da parede intestinal (2 a 3 mm quando distendido com ar).
  • Pacientes com hipertensão arterial – Os pacientes com hipertensão apresentaram maior probabilidade de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia em comparação com pacientes normotensos.

A síndrome de coagulação pós-polipectomia se desenvolve quando a corrente elétrica aplicada para a polipectomia se estende além da mucosa até a muscular própria e serosa, resultando em queimadura transmural e inflamação peritoneal, mas sem perfuração do cólon. 

Técnicas endoscópicas podem reduzir o risco da síndrome de coagulação pós-polipectomia:

  • Durante a polipectomia com alça com eletrocautério, tracionara o pólipo em direção ao centro da luz, imediatamente antes da aplicação do eletrocautério, para que a submucosa seja afastada da muscular própria e da serosa à medida que a corrente é aplicada. 
  • injeções de soluções na submucosa para pólipos ≥ 10 mm, antes da aplicação do eletrocautério, pode reduzir a incidência da de coagulação pós-polipectomia.
  • A polipectomia por alça a frio, sem usar o eletrocautério, não está associada à síndrome de coagulação pós-polipectomia, e os dados disponíveis sugerem ser uma opção segura e eficaz para lesões ≥10 mm, localizadas no cólon direito e ceco.

Apresentação clínica – Pacientes com a síndrome de coagulação pós-polipectomia tipicamente apresentam sintomas nas próximas 12 horas após a colonoscopia, mas podem ocorrer até sete dias após o procedimento. A maioria dos pacientes apresentam dor abdominal generalizada ou localizada na região do local da polipectomia. Febre e/ou taquicardia também podem estar presentes. O exame abdominal pode revelar sensibilidade abdominal localizada no local da polipectomia, embora alguns podem apresentar sinais que se assemelham ao exame de um paciente com perfuração do intestino grosso. 

Estudos laboratoriais e de imagem – Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose com desvio para a esquerda. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve ou RX simples do abdome não demonstra evidência de perfuração intestinal (ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal). No entanto, a imagem pode revelar um espessamento focal da parede do cólon com o encordoamento da gordura circundante.

Diagnóstico – Deve-se suspeitar da síndrome de coagulação pós-polipectomia nos pacientes que apresentam dor e sensibilidade abdominal após a polipectomia com eletrocautério, particularmente após a remoção de pólipo grande (ou seja, ≥10 mm). Pode ser acompanhada por febre, taquicardia e leucocitose. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (com contraste oral solúvel em água e contraste intravenoso) exclui a perfuração do cólon, demonstrando a ausência de ar extraluminal. Podem ter espessamento focal da parede do cólon e/ou alteração da densidade da gordura pericólica. Para pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com dor abdominal localizada leve, sem febre e sem taquicardia), pode ser razoável fazer o diagnóstico com base na apresentação clínica e sem exames complementares.

O diagnóstico diferencial da síndrome de coagulação pós-polipectomia inclui complicações relacionadas ao procedimento e condições que não são relacionadas ao procedimento. Perfuração do cólon, lesão esplênica (baço), diverticulite, colite isquêmica e apendicite.

Tratamento

Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial se todas as condições a seguir forem atendidas:

  • A dor abdominal é leve e não há sinais de peritonite generalizada.
  • O paciente está hemodinamicamente estável e afebril.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

O tratamento ambulatorial normalmente consiste em antibióticos orais por sete dias e uma dieta líquida clara. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias após o início da antibioticoterapia. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta pode ser liberalizada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária.

Antibióticos Orais

Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Antibióticos devem cobrir a flora gastrointestinal usual de bastonetes gram-negativos e anaeróbios.

  • Ciprofloxacino (500 mg de 12/12 horas) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Levofloxacino (750 mg ao dia) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Amoxicillina-clavulanato (875 mg amoxicillina e 125 mg clavulanato) de 8/8 horas.

Dieta – É limitar os pacientes a uma dieta líquida clara até que possam ser reavaliados em dois ou três dias. A dieta pode então ser liberada para uma dieta regular se melhorar clinicamente (sem dor ou sensibilidade abdominal).

A hospitalização é necessária para os demais pacientes.

  • Dieta – Os pacientes são deixados em jejum para o repouso intestinal completo ou recebem uma dieta líquida clara, dependendo da gravidade dos sintomas. A resolução da dor abdominal e da sensibilidade geralmente ocorre dentro de dois a três dias, quando a dieta pode ser avançada. 
  • Antibióticos venosos – Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Os pacientes que necessitam de hospitalização devem receber antibióticos venosos com atividade antimicrobiana contra bastonetes Gram-negativos e organismos anaeróbicos. A escolha dos agentes depende da gravidade da doença. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horascom Ceftriaxona 2g IV uma vez ao dia ou Cefotaxima 2g IV a cada 8 horas ou Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou Levofloxacina 750 mg IV uma vez ao dia. Os antibióticos intravenosos devem ser continuados até que a dor abdominal e a sensibilidade estejam resolvidas. Esse processo normalmente leva de dois a três dias. O paciente é então transferido para antibióticos orais (por exemplo, ciprofloxacina com metronidazol ou monoterapia com amoxicilina-clavulanato), para completar um curso de sete.
  • Fluido intravenoso – Devem receber fluidos intravenosos (por exemplo, soro fisiológico) para corrigir déficits de volume. O fluido intravenoso é tipicamente continuado até que os pacientes estejam tolerando líquidos claros.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

Cuidados subsequentes – Os pacientes são avaliados diariamente e a dor abdominal e a sensibilidade melhoram em dois a três dias com o tratamento clínico. Pacientes com melhora clínica podem receber alta com antibióticos orais para completar um curso de sete dias. Critérios para a alta hospitalar:

  • Normalização dos sinais vitais (isto é, resolução da febre, taquicardia e normalização da pressão arterial).
  • Resolução de dor abdominal intensa.
  • Tolerância da dieta oral.

Pacientes que não melhoram – Se o paciente não melhorar ou piorar (por exemplo, aumento da dor abdominal ou leucocitose, ou desenvolvimento de peritonite difusa), é urgente a avaliação da cirurgia associado a nova tomografia computadorizada abdomino-pélvica. Se houver suspeita de perfuração do cólon com base no exame clínico (por exemplo, defesa abdominal e rigidez) e/ou exames de imagem mostrando ar extraluminal, o tratamento é direcionado para a perfuração do cólon.

Aqui você tem, para o particular, o melhor valor de Belo Horizonte! Telefones (31) 2510-3311 / 2510-3355. 
Avenida dos Andradas 3323, 8º andar, esquina com Avenida do Contorno 2505. Bairro Santa Efigênia. Belo Horizonte. MG. Veja como Chegar.