Colonoscopia Terapêutica

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A colonoscopia também pode ser usada no tratamento de doenças, a chamada colonoscopia terapêutica. Os principais tratamentos realizados pela colonoscopia oferecidos pela clínica são:
1- Biópsia, consiste em retirar alguns fragmentos de qualquer alteração na mucosa intestinal e enviá-los para a análise de um médico patologista.
2- Estudo e remoção dos pólipos através da polipectomia e da mucosectomia (Consiste na retirada de pólipos, focos de futuros cânceres em potencial. Por meio do método, é possível prevenir o câncer de cólon ao remover os pólipos, dispensando procedimentos cirúrgicos, mais invasivos).
3- Hemostasia (por meio desse método, é possível controlar hemorragias no intestino, em sua maioria causadas por divertículos ou lesões vasculares. Neste caso, a colonoscopia, novamente, dispensa um procedimento cirúrgico).

Biópsia

Se a colonoscopia revelar alguma alteração na mucosa intestinal, uma pinça de biópsia será introduzida pelo canal de trabalho do aparelho até a sua extremidade final, a fim de retirar alguns fragmentos do tecido alterado e enviá-los para a análise de um patologista. Lembre-se, biópsias podem ser feitas por várias razões, como para inflamações e úlceras, não significando, necessariamente, suspeita de câncer. Este procedimento e indolor em qualquer situação.

Estudo colonoscópico dos pólipos

Uma vez identificado o pólipo é necessário estudá-lo para definir a melhor técnica a ser empregada e se o mesmo é passível de remoção por colonoscopia e ainda se o aparelho está bem posicionado e de fácil manuseio para o tratamento imediato das complicações. É importante ter em mente os acessórios disponíveis para o procedimento proposto assim como para o tratamento das complicações.

Cromoscopia

A cromoscopia é uma técnica endoscópica na qual se utilizam diferentes tipos de corantes (índigo carmim a 0,1-0,4% é o mais utilizado no cólon, azul de metileno, crystal violeta e cresylvioleta também são empregados). É importante limpar a superfície de lesões suspeitas retirando muco ou debris com água e às vezes com substâncias mucolíticas (N-acetilcisteína a 10%). O corante pode ser injetado através do canal de biópsia do aparelho com seringa descartável ou por cateter, evitando traumatizar e causar sangramentos da lesão, que dificultariam a avaliação. O corante em contato com a mucosa do trato gastrointestinal melhora a avaliação da superfície mucosa permitindo obter informações detalhadas da morfologia do pólipo, assim como do seu tamanho, limites e localização.

Magnificação

A magnificação que compreende um zoom da imagem 100x, 150x e 200x. É a observação endoscópica da estrutura fina da mucosa do aparelho digestivo. A magnificação de imagem com aumento de 100, 150 e 200 vezes associada ao uso de corantes, torna o exame mais detalhado, já que as imagens produzidas são similares ao diagnóstico histopatológico em 75% a 90%. Embora a reprodutibilidade interobservadores dos padrões de criptas entre endoscopistas experientes seja boa, não deve ser usada para se decidir quais lesões colorretais devem ser ressecadas ou não, uma vez que não consegue diferenciar com a necessária segurança lesões neoplásicas de não-neoplásicas. Este recurso está disponível em aparelhos de última geração, mas de alto custo.

Indicações da cromoscopia na colonoscopia

A observação endoscópica com cromoscopia pode ser utilizada como método auxiliar em várias situações:
– Rastreamento do câncer colorretal;
– Permite diferenciar lesões benignas de malignas;
– Determinação da extensão lateral das lesões;
– Pesquisar neoplasia residual após as ressecções endoscópicas.
– Na avaliação dos pacientes com doença inflamatória intestinal (grau de atividade ou rastreamento).
– Determinação da profundidade de invasão do câncer (expansão, profundidade das depressões, fundo irregular associado com pregas convergentes). As características endoscópicas definem as condutas
terapêuticas a serem realizadas: polipectomias ou mucosectomias;
– Associada à magnificação de imagem, permite a avaliação dos padrões de criptas da mucosa intestinal (pits), sendo a classificação de Kudo a mais utilizada.
A classificação de Kudo subdivide o padrão de criptas em várias categorias (I, II, IIIL, IIIS, IV, Vi (irregular) e Vn (non-structural).

Tratamento dos Pólipos

Todos os pólipos localizados no cólon e os maiores de 5 mm localizados no reto, deste que se tenha certeza, quando menores, da natureza não neoplásica devem ser retirados pela colonoscopia, cirurgia transanal e colectomia segmentar.

A maioria dos pólipos é retirada pela colonoscopia com baixas taxas de complicações.

Os pólipos devem ser retirados na introdução do colonoscópio, assim que identificados, sob o risco de serem perdidos no retorno, mas a injeção constante de ar para manter a luz aberta e realizar a polipectomia pode dificultar a realização do exame. Para minimizar a perda da lesão e a distensão exagerada do cólon proximal a lesão, o local do pólipo pode ser marcado realizando duas biópsias, uma proximal e outra distal a lesão, facilitando a sua identificação e consequente polipectomia na retirada do colonoscópio.

MARCAÇÃO DO LOCAL DO PÓLIPO NO INTRODUÇÃO DO COLONOSCÓPIO

Aproximadamente 23% dos pólipos e 10% dos adenomas são perdidos durante a colonoscopia considerada ideal.

Técnica de retirada dos pólipos por colonoscopia (polipectomia, mucosectomia e dissecção de submucosa)

Pólipos sésseis com menos de 5 mm

Podem ser retirados com a pinça de biópsia pelo baixo risco de carcinoma associado, embora alguns recomendem a retirada com a alça a frio como medida de aumentar as taxas de ressecção completa. Lesão residual é encontrada em 30% e 10% respectivamente.

POLIPECTOMIA COM A PINÇA DE BIÓPSIA A FRIO

Pólipos sésseis entre 6 e 9 mm

Podem ser retirados com a alça a frio com taxas zero de perfuração e de 2% de sangramento imediato sem diferença quando comparado com os retirados com alça diatérmica (eletrocautério), mas quando realizado por colonoscopista experiente as taxas de perfurações são desprezíveis. Este sangramento é discreto e facilmente controlado com técnicas de hemostasia por colonoscopia.

POLIPECTOMIA COM A ALÇA DE POLIPECTOMIA A FRIO

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO SÉSSIL. USANDO A ALÇA DE POLIPECTOMIA COM O ELETROCAUTÉRIO

Pólipos sésseis e subpediculados maiores ou iguais a 10 mm, LST (lesões de crescimento lateral) e pólipos vilosos

Devem ser retirados por mucosectomia que consiste na injeção de solução fisiológica (NaCl 0,9%) com ou sem adrenalina variando 1:10.000 a 1:200.000 ou outras soluções sob a lesão com o intuito de elevá-la para criar um plano para a apreensão com a alça e de interpor um meio protetor entre a mucosa e a parede muscular, reduzindo o risco de perfuração com o uso do eletrocautério (corrente mista tipo blend 1) e de sangramento imediato. A injeção pode ser iniciada no centro da lesão quando se consegue expô-la por completo ou pela borda distal com o aparelho em visão frontal ou em retroflexão para que a lesão seja exposta proximalmente.

MUCOSECTOMIA EM UM FRAGMENTO (RESSECÇÃO EM BLOCO)

MUCOSECTOMIA EM UM FRAGMENTO (RESSECÇÃO EM BLOCO)

A mucosectomia ideal é a que retira a lesão em um fragmento, ou seja, em bloco, mas quando a lesão é > de 20 mm esta ressecção em bloco pode ser difícil com maiores riscos de complicações, quando se opta pela ressecção em fragmentos (piecemeal). Alguns profissionais realizam a cauterização das bordas, mesmo quando consideram a ressecção por fragmentos completa, com o gás de Argônio ou cateter bipolar, para reduzir a porcentagem de lesão residual e consequente recidiva.

MUCOSECTOMIA EM VÁRIOS FRAGMENTOS OU EM PIECEMEAL

MUCOSECTOMIA EM VÁRIOS FRAGMENTOS OU EM PIECEMEAL

Pólipos pediculados com pedículos com menos de 10 mm

São retirados com a alça diatérmica (eletrocautério) pela técnica simples que consiste em expor a alça além da cabeça do pólipo e recuando-a lentamente laça-se o pólipo posicionando a alça no pedículo próximo a cabeça, garantindo sempre uma margem de segurança e um coto pedicular que possa ser relaçado no caso de sangramento, mas neste caso evita-se o uso do eletrocautério e a hemostasia é por compressão durante no mínimo 5 minutos. Recomenda-se no inicio uma pequena corrente de coagulação seguido do corte com corrente mista, blend 1, para reduzir a incidência de sangramento. O coto pedicular sempre é revisado alguns minutos após para assegurar a inexistência de sangramento. O pólipo é recuperado e enviado para análise. O processo de corte é absolutamente indolor.

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO

Pólipos pediculados com pedículos entre 10 e 20 mm

Recomenda-se injetar em sua implantação na mucosa (parede interna do intestino) solução hemostática, geralmente solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 em pequena quantidade devido a alta concentração ( 1 a 2 ml). Recomenda-se iniciar a apreensão do pedículo como descrito acima, mas mantendo o pedículo estrangulado por cerca de 4 a 5 minutos com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e iniciar a cascata de coagulação e após este tempo procede-se a polipectomia como descrito acima.

POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO APÓS INJEÇÃO PROFILÁTICA
POLIPECTOMIA DE PÓLIPO PEDICULADO COM ELETROCAUTÉRIO APÓS INJEÇÃO PROFILÁTICA

Pólipos pediculados com pedículos maiores de 20 mm

Recomenda-se realizar algum método profilático de hemostasia mecânica com o endoloop (laço sintético destacável) ou hemoclip (clip metálico), ambos permanecem aderidos por alguns dias garantindo a hemostasia e são inertes em relação ao organismo. Opta-se por um e coloca-o no pedículo próximo a sua base de implantação na mucosa e procede-se a polipectomia coo descrito acima.

POLIPECTOMIA – PEDÍCULO COM MAIS DE 20 MM. USO DE HEMOCLIP PROFILÁTICO
POLIPECTOMIA – PEDÍCULO COM MAIS DE 20 MM. USO DE ENDOLOOP PROFILÁTICO

Pólipos pediculados com a cabeça grande (> de 25 mm), hiperemiados e friáveis

Recomenda-se injetar em sua cabeça, assim que identificado na introdução do colonoscópio, solução fisiológica (NaCl 0,9%) com adrenalina variando 1:10.000 a 1:20.000 com o intuito de reduzir o fluxo sanguíneo e consequentemente o tamanho. Procede-se as medidas adotadas acima para a polipectomia na retirada do colonoscópio, tempo necessário para reduzir o seu tamanho.

INJEÇÃO DE ADRENALINA NA CABEÇA DO PÓLIPO GIGANTE PARA REDUZIR O TAMANHO

Pólipos superficialmente elevados

IIa de qualquer tamanho: Procede-se como recomendado para os pólipos sésseis.

IIb, IIc, IIa+IIc ou IIc+IIa: Menores de 10 mm procede-se como recomendado para os pólipos sésseis. Maiores de 10 mm procede-se a mucosectomia apenas quando o estudo da lesão pela cromoscopia/magnificação permitir e a mesma se elevar por completo após a injeção na submucosa o que indica ausência de invasão profunda na submucosa.

LST (lesão de crescimento lateral): consideradas quando os superficialmente elevados são maiores de 20 mm.

A técnica de remoção, por colonoscopia ou por cirurgia, depende do tipo de lesão, da disponibilidade do serviço e da experiência da equipe.

EPMR – Mucosectomia. Técnica descrita acima

ESD – DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE SUBMUCOSA NO CÓLON

Acessórios usados:

  • Para dissecção: I-T Knife II, Hook knife e Flex-knife;
  • Para hemostasia: pinça hemostática e HemoClips;
  • Para manter o cólon e reto distendido: bomba de CO2;
  • Para produzir a corrente de corte: bisturi elétrico de alta frequência com a função endocut o que propicia uma corrente pulsátil.
  • Para o colonoscópio: cateter injetor de água externa preso na ponta do aparelho por um “cap” transparente.

É a dissecção da lesão em um único bloco através da criação de um plano de corte na submucosa (camada entre a lesão de mucosa e a camada muscular) pela injeção nesta camada de solução de absorção lenta. Uma pré-injeção de solução salina fisiológica (NaCl 0,9%) evita a injeção da solução de absorção lenta, HPMC (hidroxipropilmetilcelulosa) ou manitol misturado com uma pequena quantidade de indigo-carmim e adrenalina na camada errada porque é difícil de injetá-la devido a sua alta viscosidade. O corante índigo carmim facilita a visualização da camada submucosa a ser dissecada e a adrenalina reduz o sangramento durante o procedimento. Um cap transparente é acoplado na ponta do endoscópio para ajudar na exposição durante o procedimento. Inicia-se com a marcação da área ao redor da lesão através de pequenos pontos de coagulação e assim delimitar os limtes de ressecção embora alguns profissionais não a utilize. Na maioria dos casos, a incisão da mucosa é iniciada a partir da extremidade mais distante, para determinar a o limite distal de ressecção. Para tirar vantagem da gravidade, alterna a posição do paciente. Alterna-se a utilização dos acessórios de acordo com a necessidade durante o procedimento até a completa ressecção de lesões de praticamente qualquer tamanho.

ESD – DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE SUBMUCOSA NO CÓLON

ESD – DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE SUBMUCOSA NO CÓLON

Complicações da polipectomia e mucosectomia

Mesmo sendo seguras quando realizadas por médico treinado e experiente, possíveis complicações podem acontecer e incluem hemorragia, perfuração e a síndrome pós-polipectomia.

Sangramento

A hemorragia é a complicação mais comum. O risco de sangramento é de 1,7%. O sangramento pode ser imediato (1,5%) ou tardio 7-12 dias (2%). O sangramento varia de discreto em lençol a intenso e arterial na forma de jato. Em ambos os casos o tratamento endoscópico é o recomendado e consegue-se controlá-lo em quase todos os casos, sendo a cirurgia a última opção.

Terapia endoscópica no sangramento imediato.

Sangramento imediato do coto pedicular pode ser controlado relaçando-o com a alça mantendo-a fechada por 5 minutos e se necessário pode-se repetir a técnica. Deve-se evitar o uso do eletrocautério pelo risco de lesão transmural e perfuração.
Métodos alternativos de hemostasia para o coto pedicular sangrante ou para a área de mucosectomia incluem injeção de solução de NaCl 0,9% com adrenalina 1:10.000. Reduz o sangramento pela vasoconstrição da adrenalina e compressão devido à criação de um efeito de “almofada” do volume injetado. Raramente o sangramento não para quando então se usa a hemostasia mecânica com o hemoclip ou endoloop (laço) no coto pedicular e nestes casos o local é tatuado com tinta nanquim para que o cirurgião localize o local do sangramento caso o colonoscopista considere o sangramento de intratabilidade colonoscópica.

SANGRAMENTO IMEDIATO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP
Terapia endoscópica no sangramento tardio.

O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximadamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado, isto é, assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitam, confirma o diagnóstico, descarta outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente iniciado com a injeção de adrenalina 1:10.000, método de eleição que reduz a intensidade do sangramento e permite o emprego dos outros métodos: o térmico (eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e eletrocoagulação com gás de argônio) uma vez que o edema e endurecimento da mucosa que rodeia o sangramento decorrente do processo inflamatório cicatricial torna seguro e eficaz, mas o hemoclip é o de escolha porque não tem o risco de perfuração, portanto o térmico somente é utilizado quando o hemoclip não estiver disponível ou não for possível pelas condições locais (edema e endurecimento).

SANGRAMENTO TARDIO APÓS-MUCOSECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP
Perfuração

A perfuração ocorre em 0,04% -2,1% das polipectomias ou mucosectomias. A perfuração imediata é causada por lesão de toda a parede do cólon ao realizar a polipectomia ou a mucosectomia.
A perfuração tardia ou em segundo tempo se deve a isquemia de toda a parede do cólon, ocorre em algumas horas ou dias após a polipectomia ou mucosectomia.

A maioria das perfurações ocorre após a mucosectomia ou polipectomia de pólipos sésseis e subpediculados.

Dor abdominal associado a sinais de irritação peritoneal após a polipectomia ou mucosectomia é motivo de investigação imediata (RX a procura de ar livre periteneal, o peumoperitôneo) seguido de cirurgia se confirmar o diagnóstico. Não se pode perder tempo caso o colonoscopista uma perfuração de vulto, por exemplo, através da visualização da cavidade abdominal ou de órgãos intra-abdominal, e a considera intratável por via colonoscópica.

Algumas perfurações podem ser fechadas imediatamente com clip, nestes casos o paciente é internado e a cirurgia adiada. O paciente fica em jejum absoluto com antibióticos e soro por via intravenosa, sonda nasogástrica descompressiva;e observação clínica e laboratorial (leucograma e PCR) e acompanhado pelo cirurgião.

Com base em pesquisa disponível, na presença de ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal sem notáveis sinais clínicos irritação peritoneal (“Perfuração silenciosa”), a cirurgia pode ser adiada e com as mesmas medidas clínicas de quando se coloca o clip. As pequenas perfurações podem fechar espontaneamente sem a necessidade de terapia adicional invasiva.

PERFURAÇÃO APÓS MUCOSECTOMIA OU POLIPECTOMIA – TRATAMENTO COM CLIP

Síndrome de coagulação pós-polipectomia

A síndrome de coagulação pós-polipectomia (também conhecida como síndrome pós-polipectomia, síndrome de eletrocoagulação pós-polipectomia e síndrome de queimadura transmural) refere-se ao desenvolvimento de dor abdominal, febre, leucocitose e inflamação peritoneal na ausência de perfuração intestinal após polipectomia com eletrocoagulação. O reconhecimento da síndrome de coagulação pós-polipectomia é importante para evitar a cirurgia desnecessária porque a síndrome geralmente melhora com o tratamento clínico.

A incidência relatada de síndrome de coagulação pós-polipectomia pode ocorrer em menos de 0,5% das colonoscopias com polipectomia com eletrocoagulação.

Fatores associados a um risco aumentado de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia incluem:

  • Tamanho do pólipo– Quanto maior o pólipo, maior o risco da síndrome. A retirada de pólipos ≥ 10 mm tem maior probabilidade de desenvolver a síndrome.
  • Forma do pólipo– A lesão não polipóide tem um maior risco síndrome de coagulação pós-polipectomia.
  • Localização da lesão– Lesões no cólon ascendente e no ceco parecem ter taxas mais altas de complicações, incluindo síndrome pós-polipectomia ou sangramento, e isso se deve a espessura da parede intestinal (2 a 3 mm quando distendido com ar).
  • Pacientes com hipertensão arterial – Os pacientes com hipertensão apresentaram maior probabilidade de desenvolver síndrome de coagulação pós-polipectomia em comparação com pacientes normotensos.

A síndrome de coagulação pós-polipectomia se desenvolve quando a corrente elétrica aplicada para a polipectomia se estende além da mucosa até a muscular própria e serosa, resultando em queimadura transmural e inflamação peritoneal, mas sem perfuração do cólon. 

Técnicas endoscópicas podem reduzir o risco da síndrome de coagulação pós-polipectomia:

  • Durante a polipectomia com alça com eletrocautério, tracionara o pólipo em direção ao centro da luz, imediatamente antes da aplicação do eletrocautério, para que a submucosa seja afastada da muscular própria e da serosa à medida que a corrente é aplicada. 
  • injeções de soluções na submucosa para pólipos ≥ 10 mm, antes da aplicação do eletrocautério, pode reduzir a incidência da de coagulação pós-polipectomia.
  • A polipectomia por alça a frio, sem usar o eletrocautério, não está associada à síndrome de coagulação pós-polipectomia, e os dados disponíveis sugerem ser uma opção segura e eficaz para lesões ≥10 mm, localizadas no cólon direito e ceco.

Apresentação clínica – Pacientes com a síndrome de coagulação pós-polipectomia tipicamente apresentam sintomas nas próximas 12 horas após a colonoscopia, mas podem ocorrer até sete dias após o procedimento. A maioria dos pacientes apresentam dor abdominal generalizada ou localizada na região do local da polipectomia. Febre e/ou taquicardia também podem estar presentes. O exame abdominal pode revelar sensibilidade abdominal localizada no local da polipectomia, embora alguns podem apresentar sinais que se assemelham ao exame de um paciente com perfuração do intestino grosso. 

Estudos laboratoriais e de imagem – Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose com desvio para a esquerda. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve ou RX simples do abdome não demonstra evidência de perfuração intestinal (ar livre intraperitoneal ou retroperitoneal). No entanto, a imagem pode revelar um espessamento focal da parede do cólon com o encordoamento da gordura circundante.

Diagnóstico – Deve-se suspeitar da síndrome de coagulação pós-polipectomia nos pacientes que apresentam dor e sensibilidade abdominal após a polipectomia com eletrocautério, particularmente após a remoção de pólipo grande (ou seja, ≥10 mm). Pode ser acompanhada por febre, taquicardia e leucocitose. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve (com contraste oral solúvel em água e contraste intravenoso) exclui a perfuração do cólon, demonstrando a ausência de ar extraluminal. Podem ter espessamento focal da parede do cólon e/ou alteração da densidade da gordura pericólica. Para pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com dor abdominal localizada leve, sem febre e sem taquicardia), pode ser razoável fazer o diagnóstico com base na apresentação clínica e sem exames complementares.

O diagnóstico diferencial da síndrome de coagulação pós-polipectomia inclui complicações relacionadas ao procedimento e condições que não são relacionadas ao procedimento. Perfuração do cólon, lesão esplênica (baço), diverticulite, colite isquêmica e apendicite.

Tratamento

Pacientes selecionados podem ser tratados em regime ambulatorial se todas as condições a seguir forem atendidas:

  • A dor abdominal é leve e não há sinais de peritonite generalizada.
  • O paciente está hemodinamicamente estável e afebril.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

O tratamento ambulatorial normalmente consiste em antibióticos orais por sete dias e uma dieta líquida clara. Os pacientes são reavaliados clinicamente em dois a três dias após o início da antibioticoterapia. Se os sintomas melhorarem (por exemplo, sem dor abdominal ou febre), a dieta pode ser liberalizada. Se a condição do paciente não melhorar ou piorar, a internação é necessária.

Antibióticos Orais

Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Antibióticos devem cobrir a flora gastrointestinal usual de bastonetes gram-negativos e anaeróbios.

  • Ciprofloxacino (500 mg de 12/12 horas) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Levofloxacino (750 mg ao dia) com metronidazol (500 mg de 8/8 horas).
  • Amoxicillina-clavulanato (875 mg amoxicillina e 125 mg clavulanato) de 8/8 horas.

Dieta – É limitar os pacientes a uma dieta líquida clara até que possam ser reavaliados em dois ou três dias. A dieta pode então ser liberada para uma dieta regular se melhorar clinicamente (sem dor ou sensibilidade abdominal).

A hospitalização é necessária para os demais pacientes.

  • Dieta – Os pacientes são deixados em jejum para o repouso intestinal completo ou recebem uma dieta líquida clara, dependendo da gravidade dos sintomas. A resolução da dor abdominal e da sensibilidade geralmente ocorre dentro de dois a três dias, quando a dieta pode ser avançada. 
  • Antibióticos venosos – Os antibióticos são administrados porque a queimadura transmural pode resultar em uma ruptura na barreira de defesa da mucosa. Os pacientes que necessitam de hospitalização devem receber antibióticos venosos com atividade antimicrobiana contra bastonetes Gram-negativos e organismos anaeróbicos. A escolha dos agentes depende da gravidade da doença. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horascom Ceftriaxona 2g IV uma vez ao dia ou Cefotaxima 2g IV a cada 8 horas ou Ciprofloxacina 400 mg IV a cada 12 horas ou Levofloxacina 750 mg IV uma vez ao dia. Os antibióticos intravenosos devem ser continuados até que a dor abdominal e a sensibilidade estejam resolvidas. Esse processo normalmente leva de dois a três dias. O paciente é então transferido para antibióticos orais (por exemplo, ciprofloxacina com metronidazol ou monoterapia com amoxicilina-clavulanato), para completar um curso de sete.
  • Fluido intravenoso – Devem receber fluidos intravenosos (por exemplo, soro fisiológico) para corrigir déficits de volume. O fluido intravenoso é tipicamente continuado até que os pacientes estejam tolerando líquidos claros.
  • A tomografia computadorizada abdominal e pélvica não mostra sinais de perfuração ou outras complicações graves (por exemplo, hemorragia intra-abdominal).

Cuidados subsequentes – Os pacientes são avaliados diariamente e a dor abdominal e a sensibilidade melhoram em dois a três dias com o tratamento clínico. Pacientes com melhora clínica podem receber alta com antibióticos orais para completar um curso de sete dias. Critérios para a alta hospitalar:

  • Normalização dos sinais vitais (isto é, resolução da febre, taquicardia e normalização da pressão arterial).
  • Resolução de dor abdominal intensa.
  • Tolerância da dieta oral.

Pacientes que não melhoram – Se o paciente não melhorar ou piorar (por exemplo, aumento da dor abdominal ou leucocitose, ou desenvolvimento de peritonite difusa), é urgente a avaliação da cirurgia associado a nova tomografia computadorizada abdomino-pélvica. Se houver suspeita de perfuração do cólon com base no exame clínico (por exemplo, defesa abdominal e rigidez) e/ou exames de imagem mostrando ar extraluminal, o tratamento é direcionado para a perfuração do cólon.
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Hemorragia Digestiva Baixa

Introdução

É o sangramento no trato digestivo que se origina abaixo do ângulo de Treitz (junção duodenojejunal). A saída de sangue vermelho vivo sem fezes através do ânus (enterorragia) tem sua origem no cólon, reto ou ânus em 85% a 90% dos casos.

Predomina na terceira idade (acima dos 60 anos). Em cerca de 10% a origem não é encontrada.
Origem por faixa etária
Até 60 anos: Doença diverticular do cólon; Doença inflamatória intestinal; Neoplasia; Ectasia Vascular.
Após 60 anos: Doença diverticular do cólon; Ectasia Vascular; Neoplasias.

Exame Clínico

Anamnese adequada e exame clínico completo (frequência cardíaca, pressão arterial e cor das mucosas), incluindo a realização do toque retal seguido da anuscopia. Afastar doenças anorretais (neoplásicas ou orificiais – hemorróidas responde por 9% das causas) e também para confirmar o aspecto do sangramento relatado pelo paciente.
A retossigmoidoscopia rígida pode ser realizada nos quadros estáveis em pacientes com menos de 40 anos. Geralmente não elimina a necessidade de complementação da investigação.

Exames Laboratoriais

Tipagem sanguínea, hemoglobina, hematócrito, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia atual e em jejum, coagulograma (TP, TTPA) e gasometria arterial.
OBS: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda, pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular.
Hemograma e coagulograma frequentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias.

Medidas Iniciais

• A prioridade é garantir as vias aéreas.
• Punção venosa no membro superior para coleta de sangue e infusão de soro fisiológico ou Ringer lactato e de concentrado de hemácias (hemotransfusão). O volume a ser infundido depende da perda estimada de sangue, da condição clínica e história de doença cardiovascular incluindo insuficiência cardíaca congestiva.
• Correção da coagulopatia (RNI>1,5 – transfusão de plasma fresco e aqueles com contagem de plaquetas < 50.000 – transfusão de plaquetas) e dos distúrbios eletrolíticos se presentes.
• Após 24 a 48 horas, com o equilíbrio do volume intravascular, o valor do hematócrito reduz-se. O hematócrito reduz-se aproximadamente 2 ou 3 pontos e a hemoglobina 1 ponto para cada 500 mililitros de sangue perdido. O objetivo é manter o hematócrito igual ou maior que 30 nos idosos e igual ou maior que 20 nos jovens saudáveis.
• A elevação da uréia/creatinina pode indicar a gravidade do sangramento por refletir a intensidade da perda volêmica e risco de insuficiência real aguda.
• Sondagem nasogástrica com aspirado quando não apresentam hematêmese (vômitos de sangue) e têm dificuldade de acesso à endoscopia para afastar origem gastroduodenal.
• Acesso venoso central por meio de punção da jugular interna: para auxiliar a reposição volêmica e proporcionar a verificação periódica da pressão venosa (PVC) nos casos de sangramento maciço e/ou instabilidade hemodinâmica
• Colocação de cateter vesical: nos pacientes com choque hipovolêmico, para monitorar a resposta da reposição de fluídos por meio da perfusão renal.

Colonoscopia

A colonoscopia é o exame inicial de escolha na investigação e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda moderada e maciça. A acurácia diagnóstica varia de 72% a 86% com morbidade de 0,3%.
O preparo de cólon anterógrado (via oral) é o método de eleição por mostrar-se factível, útil e não há evidência de que cause ressangramento ou aumente a velocidade do mesmo. Geralmente utiliza-se 50 a 75% da dose usual pelo sangue na luz intestinal ser um laxante natural.
O melhor momento para a realização da colonoscopia é em até 12 a 24 horas da admissão. Por outro lado a colonoscopia de urgência realizada dentro das 12 horas iniciais de admissão é segura e eficiente, e esta relacionada à redução do tempo de internação do paciente e diminuição dos custos hospitalares.
Para a maioria dos profissionais a colonoscopia deve ser realizada assim que as condições clínicas, após as medidas iniciais, permitirem.
Quando o sangramento é muito importante e não se consegue compensar adequadamente o paciente a colonoscopia é realizada no CTI com o paciente com tubo orotraqueal 1 hora após o término do preparo de cólon através da sonda nasogástrica seguido de 1000 ml via retal de clister glicerinado.

Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa cólica

Métodos de tratamento endoscópico das hemorragias digestivas colorretais
1 – Terapia com Infiltração: adrenalina, etanolamina e álcool absoluto.
Agulha de esclerose para colonoscopia com cateter em teflon e ponta afilada e sistema de manopla com travamento mínimo e máximo. Tamanhos: 2,3mm diâmetro x 230cm comprimento. Agulha: 0,7mm diâmetro x 4,0mm ou 5mm comprimento.

Cateter de Esclerose

a – Solução de adrenalina 1:10.000 (1ml 1:1.000 em 9ml de NaCl0,9%): punciona o território do vaso sangrante e injeta um volume o suficiente (pode chegar a 20ml) para provocar importante ingurgitamento local com o objetivo não só da vasoconstrição da adrenalina, mas da consequente compressão do vaso sanguíneo pelo efeito mecânico. O efeito dura em torno de 24 horas, tempo suficiente para a trombose do vaso, na ausência de coagulopatia.
b – Solução de Etanolamina (Ethamolin®) 2%+ glicose a 50% ou álcool absoluto: neste caso é necessário identificar o ponto sangrante para injetar pequenos volumes (1 a 4 ml) somente nas proximidades evitando o risco de aumentar a lesão e da perfuração. Procurar posicionar a agulha tangencialmente a parede do cólon para que a solução seja injetada na submucosa quando há a formação da “bolha”. A injeção na camada muscular pode acarretar a perfuração tardia.

2 – Terapia com Termocoagulação: eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe e coagulação com gás de argônio.
a – Eletrocoagulação monopolar com heater probe: por ser um método de contato, o acessório que transmite a energia é pressionado contra o vaso hemorrágico interrompendo seu fluxo incialmente através da pressão exercida seguido por fim da coagulação. Não tem sido recomendado devido à profundidade da coagulação, mesmo mais superficial que a sonda monopolar comum, existe o risco de perfuração.

Heater Probe

b – Eletrocoagulação bipolar: também de contato com efeito semelhante ao primeiro, mas a sonda bipolar impede a fuga de calor reduzindo a penetração tecidual e concentrando a coagulação no ponto sangrante reduzindo significativamente o risco de perfuração.

Probe Bipolar

c – Eletrocoagulação com gás de argônio: A eletrocoagulação com argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. O risco de perfuração praticamente não existe.

Equipamento do Gás de Argônio

3 – Métodos mecânicos: hemoclips metálicos.
O uso de hemoclip tem como pré-requisito para utilização a identificação do ponto de sangramento.
Método mais eficaz e definitivo utilizado nas hemorragias de qualquer etiologia.
Aplica-se um pequeno clip metálico estrangulando e obliterando, completamente, o vaso sanguíneo causador da hemorragia. O clip permanece aderido e é envolvido pelo tecido cicatricial.
O material do clip é inerte em relação ao organismo.

Montagem do EZ Hemoclip da Olynpus
EZ Hemoclip Montado e Aplicado

Doença Diverticular

Injeção de adrenalina, isoladamente ou em associação com termocoagulação bipolar ou hemoclips metálicos.
O sangramento é atribuído à lesão das arteríolas que acompanham a herniação da mucosa que forma o divertículo hipotônico. Devido ao seu óstio amplo, é comum a impactação fecal no interior do corpo diverticular e esse fecalito pode provocar lesão em sua mucosa e pela proximidade anatômica, também da arteríola que o acompanha, ocasionando seu sangramento.
Apresentam-se com eliminação de grande quantidade de sangue pelo ânus de início súbito e silencioso (sem outros sintomas). Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos (hipertensos e/ou diabéticos).

Hemostasia DivertIcular com Injeção de Adrenalina 1:10.000 e Hemoclip
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=x5ZjIpt0eTo#!

Ectasia Vascular Adquirida do Cólon

Eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe ou injeção de agentes esclerosantes e mais recentemente e com resultados animadores o uso da eletrocoagulação com gás de argônio.
São dilatações vasculares degenerativas adquiridas com o envelhecimento da parede do intestino principalmente ao nível do ceco e cólon direito (ascendente). O aumento das pressões nas artérias e veias acarreta a formação de fístulas arteriovenosas que se rompem em situações diversas.
Ocorre geralmente em indivíduos acima dos 60 anos (hipertensos e/ou diabéticos). Predominam em ceco e colo ascendente e não estão associadas a outras lesões vasculares cutâneas ou viscerais.

Hemostasia de Ectasia Vascular Adquirida do Cólon com Coagulação Bipolar
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=hG09WoUF5F4#!

Lesão de Dieulafoy

Injeção de adrenalina, eletrocoagulação bipolar e monopolar com heater probe, eletrocoagulação com gás de argônio, apreensão com hemoclips.
A patogênese da lesão de Dieulafoy é desconhecida, mas pensa-se que é uma malformação congénita que consiste numa artéria anormal com persistência de calibre que percorre de forma tortuosa a submucosa. À medida que esta artéria penetra na mucosa, a parede fica exposta e faz uma erosão que é responsável pela hemorragia.
Geralmente ocorre em homens entre os 50 e 70 anos. O Sangramento é arterial com hemorragia digestiva baixa volumosa causando instabilidade hemodinâmica e geralmente é intermitente, e mesmo quando para espontaneamente, a probabilidade de que o paciente ressangrará é grande.

Tratamento da Lesão de Dieulafoy com Cateter Bipolar e Injeção de Adrenalina 1:10.000
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=Y0uw4d5AH8E#!

Retite Actínica Crônica

Eletrocoagulação bipolar ou eletrocoagulação com gás de argônio.
Até 20% dos pacientes que recebem a terapia de radiação na pelve desenvolvem a forma crônica da retite actínica. O quadro clínico é determinado pela localização e gravidade das lesões. Dor anorretal, tenesmo (aperto anal com dificuldade em iniciar a evacuação), diarréia, urgência fecal, descarga anal de muco e/ou sangue e hemorragia anal volumosa.
O tratamento endoscópico é indicado nos casos de sangramento anorretal refratário ao tratamento clínico e inclui:
Eletrocoagulação com gás de argônio. A eletrocoagulação com gás de argônio (APC) é um método de cauterização eletrocirúrgico, monopolar, no qual é aplicada uma corrente de energia de alta freqüência sem entrar em contato direto com o tecido. Essa energia é levada ao tecido pelo gás argônio ionizado. Potência de 50Watt com fluxo de 2,0l/min e pulso de 0,5s. Intervalo entre as sessões de 3 a 4 semanas.
Eletrocoagulação bipolar. Disponível no serviço. Eletrocoagulação endoscópica bipolar é executada com 10 a 15 W de potência usando a Probe de 7 Fr, pulsos de 2 segundos aplicadas nas telangiectasias até 2 cm da margem anal de forma radial.

Eletrocoagulação Bipolar e com Gás de Argônio.
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=liXrpCKZt-s#!
http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=z_o7Az-XmdI#!

Sangramento Pós-polipectomia Tardio (até 15 dias após)

Injeção de adrenalina, eletrocoagulação, eletrocoagulação com gás de argônio, apreensão com hemoclips.
O sangramento tardio é mais frequente em pacientes hipertensos e/ou diabéticos. Aproximdamente 80% param de sangrar espontaneamente, mas nos pacientes de risco maior (hipertensos e/ou diabéticos) é menos frequente. A colonoscopia no tempo recomendado confirma o diagnóstico, descata outra causa e possibilita a tratamento em quase todos os pacientes.  Geralmente o edema e endurecimento do processo inflamatório cicatricial torna o método térmico seguro e eficaz complementando a injeção de adrenalina quando o hemoclip não estiver disonível ou não for possível pelas condições locais.

Sangramento Pos-polipectomia Tardio – Injeção de Adrenalina e Apreensão com Hemoclips

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=_CX1opke2z4#!

Lesões com Sangramento Ativo ou com Coágulo Aderido no Cólon, com Exceção de Hemangiomas e Hemorroidas Internas

Injeção de adrenalina associada à termocoagulação (bipolar ou heater probe) ou apreensão com hemoclips.
O uso de anti-inflamatório não esteroide, geralmente crônico e regular, pode causar úlceras geralmente localizadas no ceco e cólon ascendente. As úlceras geralmente são arredondadas ou ovaladas, rasas e de bordas finas e pouco elevadas.  A suspensão dos anti-inflamatórios pode resultar na regressão clínica e patológica resultando em cicatrização das lesões em semanas ou até meses.
Pacientes que se apresentam na forma aguda com sangramento são geridos de acordo com sua condição clínica. Podem ser diagnosticados e tratados pela colonoscopia, mas pode ser um desafio, uma vez que muitas vezes é difícil diferenciar de outras doenças, especialmente doença intestinal inflamatória e câncer.
Ocorre em pacientes com mais de 50 anos (media de 61 anos) em ambos os sexos.

Hemostasia com Injeção de Adrenalina Seguido da Apreensão com Hemoclip.

http://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=Loq2CQxe13Y#!
 

Isenção de responsabilidade

As informações contidas neste artigo são apenas para fins educacionais e não devem ser usadas para diagnóstico ou para orientar o tratamento sem o parecer de um profissional de saúde. Qualquer leitor que está preocupado com sua saúde deve entrar em contato com um médico para aconselhamento.